張軼暉，董尚樸

（河北醫(yī)科大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050051）

李東垣臟腑辨證的創(chuàng)新

張軼暉，董尚樸

（河北醫(yī)科大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050051）

探討易水弟子李東垣在臟腑辨證方面的創(chuàng)新研究.

李東垣；臟腑辨證；創(chuàng)新

李東垣是易水學(xué)派的中堅(jiān)人物，易水學(xué)派是以研究臟腑病機(jī)為中心的醫(yī)學(xué)流派.創(chuàng)始人是金元時(shí)期河北易州的張?jiān)兀虼朔Q為易水學(xué)派.主要包括張?jiān)丶捌涞茏永顤|垣、王好古，以及東垣的弟子羅天益.易水學(xué)派的創(chuàng)新較多，本篇僅探討易水李東垣在前賢及其師張?jiān)嘏K腑辨證的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步的創(chuàng)新研究.

臟腑辨證理論，始于《內(nèi)經(jīng)》，宋前諸多醫(yī)家雖有論述，但并未形成系統(tǒng)的理論.張?jiān)丶橙∏叭私?jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新出從臟腑寒熱虛實(shí)以言病機(jī)辨證的學(xué)說，自此臟腑辨證說形成系統(tǒng)的理論體系，奠定了易水學(xué)派學(xué)術(shù)思想.

李東垣在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等經(jīng)典理論的指導(dǎo)下，在其師張?jiān)嘏K腑虛實(shí)寒熱辨證說的啟示下，尤其重視臟腑虛損病機(jī)的討論.特別是東垣所處的時(shí)代，戰(zhàn)亂頻繁，人民饑寒、流離失所，使得內(nèi)傷病驟增.東垣在臨床醫(yī)療實(shí)踐的不斷摸索中，認(rèn)識(shí)到內(nèi)傷證研究的不足，創(chuàng)造性地提出了內(nèi)傷病的辨治理論.

東垣認(rèn)為內(nèi)傷病的形成是由元?dú)獠蛔阋?，而元?dú)獠蛔銓?shí)由脾胃損傷所致.如東垣在《脾胃論·卷下·胃虛元?dú)獠蛔阒T病所生論》[1]中說：“夫飲食勞役皆自汗，乃足陽明化燥火，津液不能停，故汗出小便數(shù)也.邪之大者莫若中風(fēng)，風(fēng)者百病之長，善行而數(shù)變，雖然，無虛邪，則風(fēng)雨寒不能獨(dú)傷人，必先中虛邪，然后賊邪得入矣.至于萎、厥逆、皆由汗出而得之也.且冬陽氣伏藏于水土之下，如非常泄精，陽氣已竭，則春令從何而得，萬物俱失所矣.在人則飲食勞役，汗下時(shí)出，諸病遂生，予所以諄諄如此者，蓋亦欲人知所慎也.”

東垣對(duì)內(nèi)傷病的辨證與治療積累了豐富的理論和經(jīng)驗(yàn).如東垣在《脾胃論·卷中·飲食勞倦所傷始為熱中論》[2]中說：“……脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱，蓋陰火上沖則氣高，喘而煩熱，為頭痛，為渴，而脈洪.脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之令不行，則無陽以護(hù)其榮衛(wèi)，則不任風(fēng)寒，乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也.……然則奈何？惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣.《經(jīng)》曰：勞者溫之，損者溫之.又云：溫能除大熱，大忌苦寒之藥損其脾胃.脾胃之證，始得則熱中，今立治始得之證.”李杲這段話詳細(xì)論述了“內(nèi)傷不足之病”所致的“熱中證”.

東垣在內(nèi)傷病的辨證中，重視內(nèi)傷和外感的鑒別.因?yàn)閮?nèi)傷熱中證表面上的癥狀與外感風(fēng)寒極為相似，醫(yī)家在臨床上容易犯“虛虛實(shí)實(shí)”的錯(cuò)誤.如東垣在《脾胃論·卷中·飲食勞倦所傷始為熱中論》[2]中說：“……然而與外感風(fēng)寒所得之證頗同而實(shí)異.內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣；外感風(fēng)寒，乃傷其形.傷其外為有余，有余者瀉之；傷其內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之.內(nèi)傷不足之病，茍誤認(rèn)作外感有余之病而反瀉之，則虛其虛也.實(shí)實(shí)虛虛，如此死者，醫(yī)殺之耳！”

當(dāng)時(shí)的金元醫(yī)家，如張?jiān)?、劉完素等多致力于《?nèi)經(jīng)》的研究，張?jiān)仉m創(chuàng)立了臟腑辨證理論，但也未注意到外感與內(nèi)傷的鑒別，尤其是內(nèi)傷的臨證治療及理論均未有實(shí)質(zhì)性論述.并且由于當(dāng)時(shí)戰(zhàn)亂頻繁導(dǎo)致內(nèi)傷病驟增，醫(yī)者仍泛用仲景外感之法及劉完素、張從正祛火攻邪之法，每每內(nèi)外傷不辨而誤治傷人.對(duì)內(nèi)外傷鑒別上的忽視，必然導(dǎo)致內(nèi)傷病辨證的不完整，系統(tǒng)地對(duì)二者進(jìn)行鑒別，能在最大程度上避免臨床醫(yī)家犯“虛虛實(shí)實(shí)”的錯(cuò)誤.在這種情況下，東垣力挽狂瀾，創(chuàng)造性地提出了內(nèi)外傷辨惑論，豐富了臟腑辨證的理論.

東垣詳盡論述了內(nèi)傷熱中證與外感病的區(qū)別，寫成《內(nèi)外傷辨惑論》，指明辨陰證陽證、辨脈、辨寒熱、辨手心手背、辨口鼻、辨頭痛、辨筋骨四肢、辨渴與不渴等鑒別方法.這些方法是李杲自身經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，極具實(shí)用價(jià)值.現(xiàn)將其鑒別要點(diǎn)列舉如下.

第一，辨陰證陽證 辨陰證陽證是鑒別外感與內(nèi)傷的總綱.外感與內(nèi)傷病因不同，外感是感受六淫之邪，內(nèi)傷則是因飲食勞役所傷.李杲根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的理論，在《內(nèi)外傷辨惑論·卷上·辨陰證陽證》[3]中分別對(duì)外感與內(nèi)傷加以闡明：“天之邪氣，感則害人五臟.是八益之邪，乃風(fēng)邪傷人筋骨.風(fēng)從上受之，風(fēng)傷筋，寒傷骨，蓋有形質(zhì)之物受病也……水谷之寒熱，感則害人六腑.是七損之病，乃內(nèi)傷飲食也.《黃帝針經(jīng)》解云：適飲食不節(jié)，勞役所傷，濕從下受之，謂脾胃之氣不足，而反下行，極則沖脈之火逆而上，是無形質(zhì)之元?dú)馐懿∫病?/p>

第二，辨脈 東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·卷上·辨脈》[4]中詳細(xì)論述了外感與內(nèi)傷在脈象上的區(qū)別：“古人以脈上辨內(nèi)外傷于人迎氣口，人迎脈大于氣口為外傷，氣口脈大于人迎為內(nèi)傷.……外感風(fēng)寒，皆有余之證，……內(nèi)傷飲食及飲食不節(jié)，勞役所傷，皆不足之病，必見于右手，……故外感寒邪，則獨(dú)左寸人迎脈浮緊，按之洪大，緊者急甚于弦，……若外感風(fēng)邪，則人迎脈緩，而大于氣口一倍，或二、三倍.內(nèi)傷飲食，則右寸氣口脈大于人迎一倍，……若飲食不節(jié)，勞役過甚，則心脈變見于氣口，是心火刑肺，其肝木挾心火之勢(shì)亦來薄肺，經(jīng)云：侮所不勝，寡于畏者是也.故氣口脈急大而澀數(shù)，時(shí)一代而澀也.”

第三，辨寒熱 東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·卷上·辨寒熱》[5]中論述了外感與內(nèi)傷的寒熱表現(xiàn)：“外傷寒邪，發(fā)熱惡寒，寒熱并作.……其面赤，鼻氣壅塞不通，心中煩悶，……其惡寒也，雖重衣下幕，逼近烈火，終不能御其寒，……必待傳入里作下證乃罷.……其內(nèi)傷飲食不節(jié)，或勞役所傷，……但見風(fēng)見寒，或居陰寒處、無日陽處，便惡之也，……但避風(fēng)寒，及溫暖處，或添衣蓋，溫養(yǎng)其皮膚，所惡風(fēng)寒便不見矣.是熱也，非表傷寒邪，皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，傍徹皮毛，渾身燥熱，作須待袒衣露居，近寒涼處即已，……”

第四，辨手心手背 東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·卷上·辨手心手背》[6]中簡潔而精煉地道出辨手心手背的要旨：“內(nèi)傷及勞役飲食不節(jié)，病手心熱，手背不熱；外感風(fēng)寒，則手背熱，手心不熱.此辨至甚皎然.”

第五，辨口鼻 東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·卷上·辨口鼻》[7]中論述了辨口鼻的要點(diǎn)：“若飲食勞役所傷，其外證必顯在口，必口失谷味，必腹中不和，必不欲言，縱勉強(qiáng)對(duì)答，聲必怯弱，口沃沫多唾，鼻中清涕或有或無，即陰證也.外傷風(fēng)寒，則其外證必顯在鼻，鼻氣不利，聲重濁不清利，其言壅塞，氣盛有利，而口中必和.傷寒則面赤，鼻壅塞而干，傷風(fēng)則鼻流清涕而已.《內(nèi)經(jīng)》云：鼻者肺之侯，肺氣通于天.外傷風(fēng)寒，則鼻為之不利.口者坤土也，脾氣通于口.飲食失節(jié)，勞役所傷，口不知谷味，亦不知五味.又云：傷食惡食，傷食明矣.”

第六，辨頭痛 東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·卷上·辨頭痛》[7]中簡明扼要地辨頭痛：“內(nèi)證頭痛，有時(shí)而作，有時(shí)而止；外證頭痛，常常有之，直須傳入里實(shí)方罷.此又內(nèi)外證之不同者也.”

第七，辨筋骨四肢 東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·卷上·辨筋骨四肢》[7]中對(duì)筋骨四肢進(jìn)行辨證：“內(nèi)傷等病，是心肺之氣已絕于外，必怠惰嗜臥，四肢沉困不收，此乃熱傷元?dú)?……若外傷風(fēng)寒，是腎肝之氣已絕于內(nèi).……或中風(fēng)，或傷寒，得病之日，便著床枕，非扶不起，筋骨為之疼痛，不能動(dòng)搖，乃形質(zhì)之傷.”

第八，辨渴與不渴 東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·卷上·辨渴與不渴》[8]卓有見地論述渴與不渴的辨別：“外感風(fēng)寒之邪，三日已外，谷消水去，邪氣傳里，始有渴也.內(nèi)傷飲食失節(jié)，勞役久病者，必不渴，是邪氣在血脈中有余故也.初勞役形質(zhì)，飲食失節(jié)，傷之重者，必有渴，以其心火熾，上克于肺金，故渴也.”

如前所述，自仲景創(chuàng)立外感病辨證論治體系后，歷代醫(yī)家對(duì)內(nèi)傷病雖有論述，但未提出系統(tǒng)理論.李東垣在傳承其師臟腑辨證理論的基礎(chǔ)上，尤其重視臟腑虛損病機(jī)的討論，在對(duì)內(nèi)外傷辨別的同時(shí)，創(chuàng)造性地論述了內(nèi)傷病的辨治理論，東垣認(rèn)為內(nèi)傷病的形成是由元?dú)獠蛔阋穑獨(dú)獠蛔銓?shí)由脾胃損傷所致.東垣同時(shí)對(duì)內(nèi)傷病的辨證與治療積累了豐富的理論和經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新出系統(tǒng)的內(nèi)傷病辨證體系.

〔1〕〔2〕張年順，等.李東垣醫(yī)學(xué)全書·脾胃論.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:59，45.

〔3〕〔4〕〔5〕〔6〕〔7〕〔8〕張年順，等.李東垣醫(yī)學(xué)全書·內(nèi)外傷辨惑論.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:6，7，7-8，8，9，9-10.

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1673-260X（2011）03-0152-02