王小朋

對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，過去通常采用膽總管切開方式，卻忽視了膽囊管這一自然管道。選擇有膽總管探查指征的患者，應(yīng)用經(jīng)膽囊管殘端進(jìn)鏡探查取石，排石的方法，能保持膽總管完整，無損傷，另外無需放置T管引流。我院自2002年開展術(shù)中經(jīng)膽囊管置入膽道鏡行膽道探查取石術(shù)，報(bào)告如下:

臨床資料

1.一般資料:2002年3月至2009年3月期間我院共完成50例開腹膽囊切除術(shù)患者經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道鏡膽道探查術(shù)，10例腹腔鏡下經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道鏡膽道探查術(shù)。男20例，女40例;年齡23-67歲，平均40.8歲。術(shù)前均經(jīng)B超檢查，有20例行磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查。術(shù)前診斷慢性膽囊炎合并膽總管結(jié)石10例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石40例，膽囊結(jié)石10例。

2.手術(shù)方法:開腹術(shù)中經(jīng)膽囊管行膽道鏡膽道探查術(shù)，常規(guī)切除膽囊，使膽囊管殘留10mm左右，絲線縫合3針，讓膽囊管殘端最佳開放狀態(tài)，用膽道探子或氣囊逐步擴(kuò)張膽囊管至內(nèi)徑可通過膽道鏡(直徑0.5cm)，將膽道鏡經(jīng)膽囊管置入膽道，原則先向上觀察肝內(nèi)各級(jí)膽管，再向下探查膽總管并通過Oddis括約肌進(jìn)入十二指腸腔內(nèi)。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后使用取石網(wǎng)籃取石，最好整塊取出結(jié)石，較大結(jié)石可夾碎后套取，對(duì)不易套取的小結(jié)石可在直視下經(jīng)乳頭部推入十二指腸腔內(nèi)。較大的結(jié)石不宜強(qiáng)行從膽囊管拉出，以免造成膽囊管與膽總管交匯處撕裂，應(yīng)切開少許交匯處膽總管壁，緩慢拉出結(jié)石。取石后認(rèn)真檢查有無結(jié)石殘留。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道鏡膽道探查術(shù)，與開腹術(shù)中行膽道鏡膽道探查手術(shù)相似。

結(jié) 果

50例開腹經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道鏡膽道探查術(shù)中，4例探查陰性，術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，考慮系自行排出，46例發(fā)現(xiàn)結(jié)石，其中36例經(jīng)膽囊管膽道鏡取石成功，未留置T管，10例切開少許膽總管壁取出結(jié)石，并留置T管，結(jié)石清除率為100%。

10例腹腔鏡下術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道鏡膽道探查術(shù)，術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，術(shù)中見膽總管較粗，行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道鏡膽道探查取石術(shù)。均取石順利，未發(fā)生并發(fā)癥。

討 論

膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石占膽石病的11%［1］。過去開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)，易出現(xiàn)膽汁丟失，食欲低下，生活不便，以及與T管有關(guān)的并發(fā)癥，如膽泥形成、膽道感染、及T管松動(dòng)移位引起的膽漏等［2］，導(dǎo)致腹腔感染率升高。目前，膽總管結(jié)石的治療選擇方法較多，十二指腸鏡、膽道鏡與腹腔鏡的多鏡聯(lián)合方案各有優(yōu)缺點(diǎn)［3-4］。經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開取石術(shù)，此術(shù)式創(chuàng)傷小，但是破壞了括約肌功能，開腹膽道探查術(shù)與腹腔鏡膽道探查術(shù)在保留括約肌的功能上占有非常大的優(yōu)勢(shì)。

經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道鏡膽道探查的臨床應(yīng)用:1.最大的優(yōu)點(diǎn)在于無需放置T管，膽瘺發(fā)生率較腹腔鏡膽總管探查少，但由于受到解剖的限制，主要適用于膽總管直徑大于10mm、結(jié)石位于膽總管內(nèi)、結(jié)石術(shù)少于4枚、結(jié)石直徑小于10mm且無嵌頓。對(duì)于膽囊管無擴(kuò)張者，需帶氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張膽囊管與膽總管的連接部，以便能順利通過輸尿管鏡或較細(xì)的纖維膽道鏡。2.膽總管切開取石并用器械探查膽總管下段，在非直視下進(jìn)行，盲目性較大，常會(huì)造成膽管損傷。膽道鏡檢查時(shí)，鏡頭無創(chuàng)，能避免膽管損傷，大大增加了手術(shù)的安全性。3.消除了內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)和EST的副反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)支出。4.傳統(tǒng)的切開膽總管膽道探查有時(shí)較盲目，有較高的陰性探查率，經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道鏡膽道探查，可使大部分具有膽總管切開探查指征的患者避免切開膽總管，符合微創(chuàng)，術(shù)后康復(fù)快。本組患者住院時(shí)間為4-8天，較傳統(tǒng)手術(shù)明顯縮短。

禁忌癥:1.對(duì)于膽管腫瘤、膽總管壁壞死穿孔、急性化膿性膽管炎、膽總管泥沙性型結(jié)石需較長(zhǎng)時(shí)間膽道引流沖洗的患者，肝內(nèi)膽管結(jié)石需術(shù)后經(jīng)T管竇道取石者，不適合本法。2.膽總管內(nèi)結(jié)石直徑大于1厘米，質(zhì)地較硬、采用膽總管切開輔以膽道鏡檢查取石較為簡(jiǎn)單，3.少部分患者膽囊管過細(xì)或已閉塞，存在膽囊管與膽總管交匯處解剖結(jié)構(gòu)變異，雖經(jīng)擴(kuò)張，仍置入膽道鏡困難者，不能勉強(qiáng)，防止損傷膽管;我們認(rèn)為膽囊切除、經(jīng)膽囊管治療膽囊并膽道結(jié)石具有安全性高、有效、符合微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管探查膽總管，可提高診斷準(zhǔn)確性，降低膽總管陰性探查率，降低結(jié)石殘留率，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，無明顯并發(fā)癥，符合微創(chuàng)外科的原則，臨床可進(jìn)一步推廣。我們認(rèn)為在把握好適應(yīng)癥的情況下，不管是開腹還是腹腔鏡下膽道探查術(shù)，都應(yīng)首選經(jīng)膽囊管途徑探查取石。經(jīng)過本組病例證實(shí)，經(jīng)膽囊管探查、排石，取石，安全性高，創(chuàng)傷小，結(jié)石清除率高，利用膽囊管這一自然通道進(jìn)行探查、取石、排石、因其不需要留置T管的優(yōu)勢(shì)，維持了病人膽道系統(tǒng)的正常功能，符合目前微創(chuàng)的發(fā)展趨勢(shì)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，近年在腹腔鏡膽囊切除后，利用膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽總管探查，直視下以網(wǎng)籃取石。這一技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于不切開膽總管，探查后常規(guī)方法閉合膽囊管，避免了膽管縫合所致膽漏和膽管狹窄的可能。手術(shù)創(chuàng)傷小，近乎于單純LC［5］，但技術(shù)要求較高，需要腹腔鏡醫(yī)師和膽道鏡醫(yī)師的密切配合。若結(jié)石較大，亦不能完全避免膽總管切開，但通常沿膽囊頸管微切開即可，遠(yuǎn)較膽總管切開的風(fēng)險(xiǎn)低。我們認(rèn)為取石術(shù)后應(yīng)放置腹腔引流管，此法能減少術(shù)后膽囊窩積液發(fā)生，避免膽汁性腹膜炎的發(fā)生。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡取石，此技術(shù)正在逐漸開展，相信不久的將來，我們會(huì)積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 黃志強(qiáng)，主編.當(dāng)代膽道外科學(xué)［M］.上海:上?？萍汲霭嫔纾?998，350-361.

2 許卓明，甄作均，蘇樹英，等.腹腔鏡膽總管切開術(shù):T管引流還是一期縫合［J］..中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13(4):401-404.

3 韓威，張忠濤.腹腔鏡下膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀［J］..中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29(7):564.

4 薛志祥，劉文勇，姚德成.術(shù)中膽囊管纖維膽道鏡檢查取代膽總管切開探查［J］..中華外科雜志，1992，30(2):79.

5 陳佐會(huì)，羅平.內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石(附 51 例報(bào)告)［J］..中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，12(6):569.