劉俊宇

淺議農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移接續(xù)

劉俊宇

實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的順利轉(zhuǎn)移接續(xù)，有利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平和促進(jìn)勞動(dòng)力資源的優(yōu)化配置，但當(dāng)前主要存在著繳費(fèi)年限計(jì)算、多重參保、模式差異、參保積極性低等現(xiàn)實(shí)問題，需要從提高統(tǒng)籌層次、完善城鄉(xiāng)醫(yī)保信息化建設(shè)、建立健全個(gè)人賬戶、確立繳費(fèi)年限折算制度等方面予以完善。

農(nóng)民工;醫(yī)療保險(xiǎn);轉(zhuǎn)移接續(xù)

一、實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系順利轉(zhuǎn)移接續(xù)意義重大

所謂農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，就是要保證農(nóng)民工在不同地域都能被納入相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，不同醫(yī)保制度之間可順利銜接。但由于區(qū)域統(tǒng)籌以及制度設(shè)計(jì)的分裂，使得不同統(tǒng)籌地區(qū)和不同的醫(yī)保制度的繳費(fèi)年限不能疊加，這種制度模式嚴(yán)重弱化了醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能，嚴(yán)重阻礙了勞動(dòng)力在全國范圍的正常流動(dòng)和優(yōu)化配置。在當(dāng)前城鄉(xiāng)勞動(dòng)力流動(dòng)頻繁的背景下，農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題成為了一個(gè)日益嚴(yán)重的理論問題和現(xiàn)實(shí)問題，如果不采取有效措施加以解決，勢必使人們對(duì)社會(huì)保障制度的公平性產(chǎn)生質(zhì)疑。

農(nóng)民工作為一個(gè)特殊的群體，具有高度的流動(dòng)性，如農(nóng)民工回流、城際轉(zhuǎn)移或者市民化，這就決定了存在農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)向新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、不同統(tǒng)籌地區(qū)的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。2009年3月發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出，“以城鄉(xiāng)流動(dòng)的農(nóng)民工為重點(diǎn)積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)”，可見解決農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題既是中央的大政方針和行政部門的工作重點(diǎn)，又是關(guān)乎農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益和醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性的重要理論問題。國家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)做了原則性規(guī)定，如2010年7月開始實(shí)施的《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，但在轉(zhuǎn)移接續(xù)標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)年限銜接，利益關(guān)系理順需要進(jìn)一步細(xì)分完善［1-2］。

實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保障關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)，除了實(shí)際意義外，更有著深遠(yuǎn)的象征意義。農(nóng)民工醫(yī)療保障關(guān)系在城鄉(xiāng)之間得到有效轉(zhuǎn)移，使農(nóng)民工開始融入城市生活。農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)在短期上消除了農(nóng)民工在新的就業(yè)地的重新參保和享受待遇的等待期，長期來看，有利于農(nóng)民工在退休時(shí)達(dá)到享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇所要求的繳費(fèi)年限。另外，農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題的有效解決，其社會(huì)意義和政治意義大于經(jīng)濟(jì)意義，因?yàn)檫@不僅僅是對(duì)城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度的整合，這更是一個(gè)打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)一體化發(fā)展的切入點(diǎn)，弱化了農(nóng)民工的身份差別，將社會(huì)保障制度從戶籍制度的限制中解放出來，這些意義都遠(yuǎn)大于對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療負(fù)擔(dān)的減輕。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中存在的問題

①繳費(fèi)年限計(jì)算問題

各地醫(yī)療保險(xiǎn)都設(shè)定了繳費(fèi)年限的規(guī)定，一般規(guī)定男不少于30年，女不少于25年，實(shí)際繳費(fèi)年限不少于15年。農(nóng)民工的流動(dòng)性大，到一個(gè)新的城市工作辦理參保手續(xù)時(shí)，新的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不承認(rèn)原來的繳費(fèi)年限，農(nóng)民工只能按新參保辦理，重新計(jì)算繳費(fèi)年限，甚至達(dá)到退休年齡還得按照累計(jì)繳費(fèi)年限標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)費(fèi)，加重了農(nóng)民工的負(fù)擔(dān)，違背了社會(huì)保障的公平原則。另外在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限的累計(jì)規(guī)定中，對(duì)城鎮(zhèn)職工而言，醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)前在國有企業(yè)和集體企業(yè)工作的年限視為繳費(fèi)年限，而農(nóng)民工沒有國有或集體企業(yè)的工作經(jīng)驗(yàn)，這樣的繳費(fèi)年限計(jì)算對(duì)他們而言也缺乏公平。

②雙重或者多重參保問題

由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分割，容易導(dǎo)致雙重或多重參保的現(xiàn)象發(fā)生，如農(nóng)民工在家務(wù)農(nóng)時(shí)參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，進(jìn)城后又參加了農(nóng)民工住院醫(yī)療保險(xiǎn)，雖然在《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》中明確規(guī)定了“不得同時(shí)參加和重復(fù)享受待遇”，由于隸屬于不同的管理系統(tǒng)和不同的管理部門，管理部門很難了解到農(nóng)民工是否參加了新農(nóng)合或城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣會(huì)出現(xiàn)兩邊同時(shí)繳費(fèi)現(xiàn)象，既損害參保人利益又造成管理混亂。

③農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式的地區(qū)差異性問題

各個(gè)地區(qū)針對(duì)農(nóng)民工的實(shí)際情況制定了別具特色的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式，主要分為五類:一是以北京市為代表的大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)模式;二是以廈門市為代表的統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)模式;三是以深圳市為代表的混合醫(yī)療保險(xiǎn)模式;四是以鎮(zhèn)江市為代表的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化納入模式;五是以上海市為代表的單獨(dú)為農(nóng)民工舉辦綜合保險(xiǎn)制度的模式。各個(gè)地區(qū)的繳費(fèi)比例，享受范圍，基金管理模式都存在著很大的差異，這樣一來使得醫(yī)療保險(xiǎn)在跨統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)行轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)面臨著更大的挑戰(zhàn)。

④參保積極性不高，擴(kuò)面難

由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間難以銜接，各成體系，保險(xiǎn)年限難以疊加，一般來說農(nóng)民工難以達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限，讓農(nóng)民工難以看到退休后享受基本的醫(yī)療保險(xiǎn)的希望，而進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工主要為青壯年，健康狀況較好，因此農(nóng)民工參保積極性不高，甚至存在大量退?，F(xiàn)象，難以實(shí)現(xiàn)十七大報(bào)告中提出的“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系”的目標(biāo)和任務(wù)。

三、實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的措施建議

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的目標(biāo)是醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨著勞動(dòng)關(guān)系的轉(zhuǎn)移而轉(zhuǎn)續(xù)，實(shí)現(xiàn)權(quán)益累計(jì)，待遇分擔(dān)，終身保障。具體的措施主要可以從以下幾個(gè)方面入手:

①逐漸提高農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次

目前全國有13個(gè)省、市、自治區(qū)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，其余地區(qū)則實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌甚至縣級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次過低，造成地區(qū)之間保險(xiǎn)基金的繳費(fèi)比例、繳費(fèi)年限、保障范圍差異很大，削弱了醫(yī)療保障的互濟(jì)功能，勞動(dòng)力在異地就診時(shí)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷困難，限制了勞動(dòng)力的自由流動(dòng)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移難、接續(xù)難。因此，應(yīng)逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，從縣市一級(jí)統(tǒng)籌向省級(jí)統(tǒng)籌過渡，并實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)的政策一致性。統(tǒng)籌層次的提高可以有效解決農(nóng)民工在不同區(qū)域流動(dòng)時(shí)的醫(yī)保資金、檔案等的轉(zhuǎn)移問題，并促進(jìn)農(nóng)民工的自由流動(dòng)，優(yōu)化勞動(dòng)力資源配置，有利于制訂實(shí)施統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度及政策，降低政府監(jiān)管的難度，統(tǒng)籌基金可以在更大范圍內(nèi)調(diào)劑，可以緩解地區(qū)、行業(yè)、企業(yè)之間費(fèi)用不均的矛盾，有利于有效實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移接續(xù)。

②完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的一體化建設(shè)

目前，各城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險(xiǎn)都實(shí)現(xiàn)了信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理，而大部分地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)還停留在手工操作的層面，即使部分地區(qū)采取了信息化管理的操作模式，但都是單獨(dú)運(yùn)行，無法與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全國聯(lián)網(wǎng)。所以要想實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工在城鄉(xiāng)間的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)，應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療信息系統(tǒng)的一體化建設(shè)，或建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移接口，讓相關(guān)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能動(dòng)態(tài)地掌握農(nóng)民工參保人員的參保(合)或退保(合)具體情況，及時(shí)記錄更新農(nóng)民工參保(合)繳費(fèi)的信息，保證參保(合)記錄的完整性和連續(xù)性。

另外，在建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，應(yīng)推廣統(tǒng)一的社會(huì)保障IC卡或者社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益證，詳細(xì)記載參保人員在不同保險(xiǎn)制度下的繳費(fèi)信息和待遇享受信息，社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益證由本人持有，并隨工作地點(diǎn)的變化而辦理參保退保手續(xù)，待達(dá)到法定退休年齡后，根據(jù)權(quán)益證和信息系統(tǒng)里的繳費(fèi)情況，具體核準(zhǔn)其繳費(fèi)年限，達(dá)不到繳費(fèi)年限的可采取補(bǔ)差額的方式補(bǔ)齊。

③建立個(gè)人賬戶，轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌部分

目前在大多數(shù)城市建立的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)只建立統(tǒng)籌基金，而沒有個(gè)人賬戶，在農(nóng)民工在進(jìn)行工作流動(dòng)時(shí)統(tǒng)籌基金不能轉(zhuǎn)移，只能在新工作地重新參保;少數(shù)采取統(tǒng)帳結(jié)合模式的城市，在農(nóng)民工返回農(nóng)村或轉(zhuǎn)入其它城市時(shí)，只能轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶所積累的資金，而統(tǒng)籌基金不予轉(zhuǎn)移，如果轉(zhuǎn)入城市沒有相關(guān)制度接收則將個(gè)人賬戶基金一次性返還給參保人，統(tǒng)籌部分不予退還。這些政策都不利于保護(hù)農(nóng)民工的利益，難以體現(xiàn)社會(huì)保障制度的公平性。

可以考慮建立易于轉(zhuǎn)移的個(gè)人賬戶，從目前大多數(shù)地區(qū)農(nóng)民工的基本情況來看設(shè)計(jì)個(gè)人賬戶確實(shí)比較困難，但各個(gè)地區(qū)和城市可以自主推行農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，有責(zé)任對(duì)實(shí)行農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)進(jìn)行按人頭的補(bǔ)貼繳費(fèi)。即醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用來自兩個(gè)部分:第一，企業(yè)按照投保人數(shù)繳納相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)用作為統(tǒng)籌賬戶;第二，地區(qū)財(cái)政按照投保人數(shù)進(jìn)行補(bǔ)貼，形成個(gè)人賬戶。這樣當(dāng)農(nóng)民工進(jìn)行跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，由原參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具參保繳費(fèi)憑證，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系應(yīng)隨同轉(zhuǎn)移到新參保地。個(gè)人賬戶余額(包括個(gè)人繳費(fèi)部分和單位繳費(fèi)劃入部分)通過醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，全額記入農(nóng)民工個(gè)人賬戶。為了體現(xiàn)公平原則，也可以對(duì)不同年齡段的醫(yī)療費(fèi)用支出情況進(jìn)行精算，據(jù)此確定參保人員統(tǒng)籌賬戶基金的地區(qū)分布比例，統(tǒng)籌基金按一定比例轉(zhuǎn)入接收地的醫(yī)保統(tǒng)籌。

④建立繳費(fèi)年限折算制度

醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的關(guān)鍵是繳費(fèi)年限的接續(xù)，對(duì)繳費(fèi)年限進(jìn)行一定比例的折算是實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的有效方式，尤其在農(nóng)民工轉(zhuǎn)為市民，需要參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)情況下。少數(shù)城市做了探索，產(chǎn)生了按比例折算和視同繳費(fèi)年限但須補(bǔ)繳費(fèi)用這兩種解決辦法，但規(guī)定的比例太低，給農(nóng)民工造成了較大的參保壓力，因此有必要建立公平的繳費(fèi)年限折算制度，制定適宜的折算比例。

我國目前有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合四層醫(yī)療保險(xiǎn)體系，我們可以引入統(tǒng)籌繳費(fèi)替代率，通過折算繳費(fèi)年限來實(shí)現(xiàn)不同人群不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)移接續(xù)。統(tǒng)籌替代率是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中統(tǒng)籌繳費(fèi)占所在統(tǒng)籌范圍內(nèi)平均收入，通過對(duì)城鄉(xiāng)不同人群的收入和繳費(fèi)計(jì)入統(tǒng)籌基金關(guān)系的分析，按照不同制度間統(tǒng)籌繳費(fèi)替代率的比例來具體確定繳費(fèi)年限的折算比例，讓不同險(xiǎn)種的繳費(fèi)年限能夠科學(xué)疊加，使保險(xiǎn)關(guān)系真正實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。Ra代表新農(nóng)合統(tǒng)籌繳費(fèi)替代率，Rb代表農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌繳費(fèi)替代率，Rc代表居民醫(yī)保統(tǒng)籌繳費(fèi)替代率，Rd代表職工醫(yī)保統(tǒng)籌繳費(fèi)替代率，不同險(xiǎn)種統(tǒng)籌繳費(fèi)替代率的比值N就是繳費(fèi)年限折合率。比如:農(nóng)民工醫(yī)療向新農(nóng)合轉(zhuǎn)移:則N=Rb/Ra，即農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)1年的繳費(fèi)相當(dāng)于新農(nóng)合Rb/Ra年的繳費(fèi)年限。同理，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，向城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的繳費(fèi)年限折合率分別為Rb/Rc、Rb/Rd，即農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)1年的繳費(fèi)相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的Rb/Rc年的繳費(fèi)年限，相當(dāng)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)Rb/Rd年的繳費(fèi)年限。

除了以上措施外，考慮到農(nóng)民工的高流動(dòng)性，可建立相應(yīng)的賬戶保留與激活制度，對(duì)因失業(yè)、短期回鄉(xiāng)或工作變換出現(xiàn)保費(fèi)中斷未繳的農(nóng)民工，可保留其醫(yī)保關(guān)系。經(jīng)補(bǔ)繳后，將保費(fèi)辦理轉(zhuǎn)移或接續(xù)，這樣可以進(jìn)一步保證農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)性和穩(wěn)定性，更好地保障農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。

1 米紅.從覆蓋到銜接:論中國和諧社會(huì)保障體系的“三步走”戰(zhàn)略［C］.第二屆中國社會(huì)保障論文壇集.北京:中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2007.

2 祝天偉.淺談不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接政策［C］.第三屆中國社會(huì)保障論文集.北京:中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2008.

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