李凡成

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007）

論神經(jīng)性耳鳴的辨證施治

李凡成

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007）

神經(jīng)性耳鳴；辨證論治；耳鳴治肺；耳鳴治肝；耳鳴治脾；耳鳴治心；耳鳴治腎

神經(jīng)性耳鳴屬于主觀性或自覺性耳鳴，發(fā)病原因多，隨著心血管系統(tǒng)疾病的增加、人口老齡化以及工業(yè)、環(huán)境噪聲的增加，發(fā)病率有逐年升高的趨勢。神經(jīng)性耳鳴的病機(jī)復(fù)雜，臨床診療均存在較大難度，是耳鼻咽喉科的疑難病證，而中醫(yī)辨證論治對于神經(jīng)性耳鳴具有一定優(yōu)勢。

1 耳鳴辨證，首辨虛實，次明臟腑

耳鳴辨證，以虛實為綱，古人診耳鳴必辨虛實?！夺t(yī)貫》卷五說：“耳鳴以手按之而不鳴或少減者，虛也；手按之而愈鳴者，實也。”《景岳全書》指出：“凡暴鳴而聲大者多實，漸鳴而聲細(xì)者多虛，少壯熱盛者多實，中衰無火者多虛，飲酒味厚，素多痰火者多實，質(zhì)清脈細(xì)，素多勞倦者多虛?！倍Q辨虛實，主要依據(jù)耳鳴的癥狀、起病、全身狀況等因素綜合分析。一般而言，耳鳴暴發(fā)者多實，漸發(fā)者多虛；新鳴者多實，久鳴者多虛；耳鳴音調(diào)高亢者多虛，低沉者多實；鳴聲響度大甚者多實，響度小者多虛；鳴聲持續(xù)不歇多實，鳴聲日輕夜重多虛；以手按耳屏鳴聲愈響者多實，手按之鳴聲減小者多虛；年輕、體質(zhì)壯實者耳鳴多實，年老、體質(zhì)虛弱者耳鳴多虛。但臨床并非盡然：屬于風(fēng)邪侵襲、肝火上擾、痰火上壅、氣滯血瘀證者屬實，屬于脾胃虛弱、心脾兩虧、肝腎陰虛、腎陽虧虛證者屬虛，但虛中挾實，實中挾虛，虛實挾雜證臨床并非少見。

耳鳴辨證，以臟腑辨證為立法用藥前提，但不排除采用氣血、陰陽、病因（主要是六淫之風(fēng)邪、風(fēng)熱、風(fēng)寒、濕邪等）等辨證之法。從臟腑辨證角度看，耳鳴與五臟相關(guān)。耳鳴治肺：耳鳴多為風(fēng)邪侵襲所致（表現(xiàn)為外感所因，或有鼻塞不利，手摸頭面皮膚有異常感或致耳內(nèi)響聲?？蓮氖栾L(fēng)通絡(luò)，祛風(fēng)止鳴立法，用清神散或銀翹散加減。（《和劑局方》清神散組成：檀香、黨參、羌活、薄荷、荊芥穗、甘草、石膏、細(xì)辛）。耳鳴治肝與耳鳴治心之辨見后文。耳鳴治脾：耳鳴多為脾胃虧虛（表現(xiàn)為倦怠乏力，納差便溏，耳鳴入夜明顯，舌淡，脈弱等?？蓮慕∑⒁鏆?，升清利竅立法，藥用益氣聰明湯加減），痰火上壅（表現(xiàn)為耳鳴聲宏，耳脹悶，胸脘滿悶，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)?？蓮那鍩峄?，降火止鳴立法，藥用清氣化痰丸加減），或見脾虛痰濕（表現(xiàn)為倦怠納差，舌胖，苔膩；益氣健脾，除痰通竅立法，藥用六君子湯加減）；耳鳴治腎：耳鳴見于腎陰虧虛（表現(xiàn)為耳鳴夜甚，腰膝酸軟，頭暈眼花，五心煩熱，脈細(xì)數(shù)。可從滋陰補(bǔ)腎，降火止鳴立法，藥用耳聾左慈丸加減），腎陽虧虛（表現(xiàn)為耳鳴夜甚，腰膝酸軟，肢涼溺清，夜尿頻，脈沉遲弱?？蓮臏啬I壯陽，引火歸原立法，藥用右歸原加減），或見陰陽兩虛（表現(xiàn)為腰膝酸軟，性欲減退，齒搖發(fā)脫，耳鳴夜甚，五心煩熱，畏冷肢涼，脈沉弱無力?？蓮淖剃帀殃?，補(bǔ)腎通竅立法，藥用腎氣丸加川牛膝、磁石、五味子、丹參之類）。但臨床上，單一證候少見，往往是多證同兼，宜辨明主證與次證（兼證），尤其是辨明與心、肝的兼證。辨證明，才能立法妥，用藥驗。

2 耳鳴重在調(diào)臟腑，治標(biāo)酌從風(fēng)火求

耳鳴者，其本在臟腑失調(diào)，故治本之法，重在調(diào)理臟腑，或攻邪以疏風(fēng)、清火、除痰、行氣、活血，或補(bǔ)虛以培氣血陰陽不足。然耳屬清竅，清竅不同，病機(jī)各有特性。耳鳴病機(jī)，固然以臟腑失調(diào)為本，至于其鳴者，為靜謐失守，標(biāo)在風(fēng)與火，以風(fēng)、火主動。當(dāng)于主治中酌兼祛風(fēng)、降火，以還耳竅靜謐之性。

風(fēng)：耳鳴何以當(dāng)祛風(fēng)，以耳鳴之聲如風(fēng)之象，或為外風(fēng)相乘，與氣相擊則鳴。《肘后備急方·治耳聾諸病方》卷六有“卒得風(fēng)，覺耳中悅悅者”之說；《諸病源候論》卷二十九有“勞動經(jīng)血，而血氣不足，宗脈則虛，風(fēng)邪乘虛，隨脈入耳，與氣相擊，故為耳鳴”之論；《小兒衛(wèi)生總微論方》卷十八亦有“風(fēng)邪入耳，與正氣相干，搏于血氣者，即為鳴”之議；《雜病源流犀燭》卷二十三有“火風(fēng)侵竅而耳鳴者，宜驅(qū)風(fēng)清火湯”之治；《雜病總訣·雜癥·耳病章》卷下有“風(fēng)溫上郁耳鳴”，從“火風(fēng)侵竅，用輕可去實法，輕清泄降，薄荷、馬勃、桔梗、苦丁茶、銀花、綠豆皮、菊葉、連翹、杏仁、通草、川貝、荷梗、牛蒡子、羚羊角、連翹、元參、黃芩、滑石、蔓荊子、石膏、大力子、荷葉汁、山梔、夏枯草、淡竹葉”等用藥之法。耳屬清竅，“高巔之上，唯風(fēng)可到”，耳鳴之治酌佐風(fēng)藥，屬外風(fēng)相乘所致，取其辛通走竄之力以祛風(fēng)止鳴，藥用輕清泄降，疏風(fēng)通竅之品已如上述。若久病耳鳴者，乃風(fēng)之象，非屬外風(fēng)，則宜蟲類藥物以搜風(fēng)止鳴，常用全蝎、蜈蚣；或從平肝熄風(fēng)，如天麻、鉤藤、蟬蛻、地龍、白蒺藜、羚羊角之類。龔慧涵[1]等認(rèn)為，風(fēng)藥佐于耳鳴諸證有增效作用（過用亦耗氣損陰）。故祛風(fēng)止鳴、搜風(fēng)止鳴、熄風(fēng)止鳴之法，多為佐治，亦屬常法。

火：耳鳴何以屬火？陽氣有余便是火，《素問·脈解》說：“所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也。”《素問玄機(jī)原病式·六氣主病·火類》說：“水虛火實，而熱氣上甚，客其經(jīng)絡(luò)，沖于耳中，則鼓其聽?wèi)?，隨其脈氣微甚而作諸音聲也?！薄夺t(yī)林繩墨·耳》卷七亦說：“氣虛耳聾，火聚耳鳴……火者，少陽三焦有余之火也……火當(dāng)宜瀉?！睙釣榛鹬疂u，火為熱之極，火性動，火熱上盛而動，擾亂耳竅靜謐則耳鳴。故治耳鳴，當(dāng)明辨是否有火，有則酌從火論治?；鹩刑搶?，痰火、肝火、心火多屬實火，肝腎陰虛則生虛火，元陽不足亦可虛陽上浮。實火多從苦寒清泄以降之，多從龍膽草、梔子、黃連、牛黃之類而酌用；亦可潛陽，如磁石、代赭石、石決明、牡蠣之類。虛火宜潛降，常用藥物如磁石、代赭石、石決明、牡蠣、鱉甲、龜板、珍珠母之屬；亦或苦寒直折，如黃柏、知母、川牛膝，引火下行。虛陽上浮之火則宜導(dǎo)龍入海，引火歸原，重用附、桂之類以佐之，主方當(dāng)從“陰中求陽、陽中求陰”之旨以定。

3 耳鳴擾神宜治心，耳鳴亂情宜疏肝

3.1 耳鳴擾神宜治心

耳鳴最擾心神，心神受擾，則睡眠難安，致耳鳴益甚。故耳鳴患者多有睡眠障礙，藥物之治，當(dāng)佐安神之品，既有利于改善睡眠，亦有利于止鳴。心主則神明，安神重在治心。（1）養(yǎng)心安神：由于脾胃虧虛，或氣虛、血虛、陰虛，以及氣血不足、氣陰不足等證，俱可致心神失養(yǎng)，而見心悸怔忡，睡眠難入，或睡眠夢多，易醒，或自覺耳鳴與心跳同步，宜治以養(yǎng)心安神，如酸棗仁、茯神、人參、大棗、龍眼肉、百合、遠(yuǎn)志、柏子仁、靈芝、纈草、首烏藤、刺五加、羊紅膻之類，可酌情選用。（2）解郁安神：多因肝氣郁結(jié)，氣郁化火擾心，證見胸脅不適，神情不暢，心事重重，飲食不香，情志抑郁，耳鳴以致心煩，睡眠難入，宜治以解郁安神，如合歡花、合歡皮、丹參之類，可酌情選用。（3）清心安神：凡心火上擾、肝火上擾、痰火上壅、肝腎陰虛等證者，俱可因火盛內(nèi)擾心神，致急躁易怒，耳鳴聲大，口干心煩，睡眠難入，舌紅或舌尖紅赤，脈數(shù)，治宜清心安神，如黃連、梔子、蓮子心、水牛角之類可酌情選用。此類藥物無直接安神之效，而能清降心火，心火降則神安。（4）鎮(zhèn)驚安神：凡心火上擾、肝火上擾、痰火上壅，以及肝腎陰虛等證者，尤其是驚恐、憤怒之因，情志失暢，致驚悸不安，胸中煩熱躁擾，耳鳴嘈雜，夜臥驚起，睡眠不寧等。治宜鎮(zhèn)驚安神，如磁石、珍珠（粉）、龍骨、龍齒、珍珠母、牡蠣、紫貝齒、紫石英、朱砂、琥珀之類，可酌情選用。

而王永欽[2]對耳鳴治心論之頗詳，有清心安神，治宜清心瀉火，方藥清心熄鳴湯(經(jīng)驗方：梔子、黃連、竹葉、蓮子心、生地、水牛角、合歡皮、甘草)；或黃連瀉心湯、朱砂安神丸（《內(nèi)外傷辨惑論》：藥用朱砂、甘草、黃連、當(dāng)歸、生地黃）加減；養(yǎng)血安神，方藥四物湯合酸棗仁湯（《金匱要略》：藥用酸棗仁、甘草、知母、茯苓、川芎）加減；滋陰安神，用天王補(bǔ)心丹（《仁齋直指》：藥用熟地黃、白茯苓、人參、遠(yuǎn)志、石菖蒲、玄參、柏子仁、桔梗、天門冬、丹參、酸棗仁、麥門冬、炙甘草、百部、五味子、茯神、當(dāng)歸、杜仲）加減；交通心腎，用黃連阿膠湯合交泰丸（《韓氏醫(yī)通》：藥用黃連、肉桂）加減；清心疏肝，用丹梔逍遙散加減；補(bǔ)益心脾，用歸脾湯加減；活血通脈，用通竅活血湯或血府逐瘀湯加減；重鎮(zhèn)安神，用琥珀安神丸(琥珀、生地、玄參、天門冬、丹參、當(dāng)歸、龍骨、人參、茯苓、大棗、甘草、柏子仁、五味子、酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡、桔梗)加減?；蛑焐鞍采裢韬洗胖焱杓訙p；清心化痰，用黃連溫膽湯、牛黃清心丸、礞石滾痰丸之類加減；益氣養(yǎng)心，用養(yǎng)心湯(《仁齋直指》：黃芪、茯苓、茯神、人參、當(dāng)歸、川芎、肉桂、遠(yuǎn)志、五味子、炙甘草、棗仁、柏子仁、半夏)加減；心陽虛弱者，可合用真武湯加減。

3.2 耳鳴亂情宜疏肝

耳鳴既擾神，亦亂情志，令人煩躁、憂郁，氣有所結(jié)，則肝病。肝主疏泄，性喜條達(dá)，病則氣機(jī)不暢，五臟受害，故耳鳴可從肝論治[3-4]。臨床上，耳鳴諸證而兼肝病證，宜酌兼治肝之法。（1）疏肝解郁：用于耳鳴因于情志不暢、氣機(jī)不利所致，多為兼證，表現(xiàn)為耳部閉脹感，或有胸脅不適，常用柴胡、郁金、香附、川楝子、合歡花、合歡皮之類，或酌用青皮、枳實、枳殼、木香、檀香之類以破氣行滯。（2）清肝泄火：用于耳鳴而伴急躁易怒，耳鳴嘈雜，口苦、頭痛、眩暈、心胸?zé)?、夜寐不安，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力，肝火內(nèi)盛或肝火上擾之證者，常用藥物如龍膽草、青黛、梔子、黃芩、黃連、牡丹皮之類?？勺们檫x用。（3）養(yǎng)血（陰）柔肝：用于耳鳴而伴有精神憂郁，胸脅隱痛，面色少華，脅下隱痛，頭痛，兩目干澀，入夜耳鳴聲細(xì)，少寐多夢等肝血或肝陰不足之證者，常用藥物如當(dāng)歸、白芍、生地黃、枸杞、何首烏、桑椹子、女貞子、旱蓮草之類。宜酌情選用。（4）平肝潛陽：用于耳鳴肝腎陰虛，虛陽上亢。證見耳鳴如蟬，入夜為著，時有頭面烘熱，頭暈眼花，腰膝酸軟，虛煩失眠，舌紅苔少，尺脈浮等證，常用藥物如白芍、生熟地黃、龜板、鱉甲、龍骨、珍珠母、牡蠣、石決明、紫貝齒之類。（5）平肝熄風(fēng)：風(fēng)為陽，虛陽上擾則生風(fēng)，以致耳鳴如蟬。肝腎陰虛、脾胃虧虛、氣血不足，皆致虛陽上擾，俱當(dāng)酌佐祛風(fēng)止鳴之品，如天麻、鉤藤、蟬蛻、地龍、白蒺藜、羚羊角之類。

[1]龔慧涵，鄭身宏，王曉萍.風(fēng)藥在中醫(yī)耳鳴治療中的意義[J].江蘇中醫(yī)藥，2008，40（11）：88-89.

[2]王永欽.論耳鳴治心[J].中醫(yī)藥通報，2008，7（1）：20-23.

[3]王士貞，龔慧涵.從肝辨治耳鳴經(jīng)驗介紹[M].全國中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)術(shù)會議資料（杭州），2009.

[4]鄭曉黎，張榮華，周賽南.從肝論治耳鳴耳聾[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，32（2）：113.

（本文編輯 李路丹）

Study on syndromes differentiation for nervous tinnitus

LI Fan-cheng
(TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China)

nervous tinnitus； treatment based on syndrome differentiation;curing lung for tinnitus;curing liver for tinnitus;curing spleen for tinnitus;curing heart for tinnitus;curing kidney for tinnitus

R764.45

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2011.01.003.012.03

2010－11－20

李凡成（1952-），男，湖南岳陽人，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事耳鼻咽喉科臨床研究及教育管理工作。