鄭戰(zhàn)營(yíng) 趙風(fēng)香 李帥輝

河南襄城縣人民醫(yī)院骨科 襄城 461700

股骨遠(yuǎn)端是骨腫瘤的好發(fā)和易轉(zhuǎn)移部位，病理骨折后常累及股骨髁部關(guān)節(jié)面，塌陷、移位、變形，骨質(zhì)缺損，復(fù)位缺乏標(biāo)志，固定缺乏著力點(diǎn)，畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥、致殘率較高。傳統(tǒng)的固定方式均存在一定的缺陷。2006－08～2010－02，我科應(yīng)用病灶刮除、滅活、骨水泥填充、骨折皮質(zhì)外植骨、鎖釘髁支撐鋼板固定，治療C2、C3型病理性骨折14例，近期療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例中男8例，女6例;年齡19～64歲，平均38.2歲。致傷原因:交通傷4例，重物砸壓傷2例，墜落傷6例，行走扭傷2例，均為閉合傷。腫瘤性質(zhì):動(dòng)脈瘤樣骨囊腫1例，骨巨細(xì)胞瘤6例，軟骨母細(xì)胞瘤1例，骨巨細(xì)胞瘤4例，轉(zhuǎn)移瘤2例;AO分型:C2型6例，C3型8例，均于傷后8 h～8 d手術(shù)。

1.2 治療方法 傷后12 h內(nèi)能夠完成術(shù)前準(zhǔn)備者急診手術(shù)，若在該時(shí)段內(nèi)未能手術(shù)且腫脹明顯者，則先行脛骨結(jié)節(jié)牽引，腫脹消退后再手術(shù)。手術(shù)在腰硬麻醉下進(jìn)行，取股骨遠(yuǎn)端髕旁前外側(cè)縱行切口，長(zhǎng)14～20 cm。向內(nèi)牽開(kāi)髕骨，可以更好地顯露關(guān)節(jié)。屈膝300左右，牽引，依靠軟組織合頁(yè)作用，大體維持骨折對(duì)位、對(duì)線。從腫瘤破壞最明顯處進(jìn)行病灶刮除，避免骨嵴凹陷處死角。繼之以電刀排燒瘤壁呈碳化狀，生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)野，干紗布擦干瘤壁，取適量的骨水泥進(jìn)行攪拌早期注入病灶內(nèi)，并適當(dāng)加壓，以利鑄型，不留死腔，最好略使瘤殼向外膨脹，以抵消骨水泥硬化后體積所減少的2% ～4%。若病灶特別大，可剪3～4段適當(dāng)長(zhǎng)度直徑3 mm的鋼針，于放置骨水泥前縱橫鋪置在病灶中間，以便和骨水泥形成“鋼筋水泥構(gòu)件”。骨水泥置病灶后應(yīng)快速進(jìn)行鎖定鋼板固定，在骨水泥沒(méi)有完全干固后，鎖定釘通過(guò)鎖定孔插入骨水泥內(nèi)，骨水泥會(huì)把鎖釘牢固固著。如骨水泥已干固硬化，鉆釘?shù)腊闯Ｒ?guī)方法進(jìn)行，只是電鉆速度要低，同時(shí)滴注鹽水降溫，否則，骨水泥會(huì)軟化，出現(xiàn)釘?shù)馈八健㈤]鎖”，進(jìn)釘困難。此過(guò)程需注意:(1)病灶滅活過(guò)程要注意妥善保護(hù)四周的軟組織，骨折應(yīng)滿意復(fù)位，并維持至骨水泥完全硬化，防止骨水泥從骨折縫隙中溢出，若有溢出，應(yīng)予切除。(2)若關(guān)節(jié)面處骨質(zhì)有缺損，應(yīng)在裸露處先行大約10 mm厚的松質(zhì)骨植入后再行骨水泥充填。固定妥善后骨折周圍可植入異體骨或自體骨。麻醉清醒后作患肢等長(zhǎng)收縮，置于CPM機(jī)上，行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2～6 d后主動(dòng)功能鍛煉，并達(dá)到屈膝100°左右。術(shù)后8周逐漸下地扶拐活動(dòng)，3～4月可完全負(fù)重行走。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 按Kolment療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］，優(yōu):膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲＞120°，無(wú)疼痛。良:膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲活動(dòng)90°～120°，無(wú)或偶有輕微疼痛?？?膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞60°，常有輕痛。差:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)＜60°，經(jīng)常發(fā)生疼痛或呈持續(xù)性痛。

2 結(jié)果

本組病例均獲隨訪，時(shí)間8個(gè)月～4 a，平均2.4 a。術(shù)中骨水泥反應(yīng)2例，術(shù)后深靜脈栓塞2例，治療后緩解。未見(jiàn)有感染、竇道形成、骨水泥或鋼板斷裂病例。復(fù)查X線片所有患者骨折均愈合，愈合時(shí)間3～4個(gè)月。療效優(yōu)7例，良5例，可1例，差1例。

3 討論

3.1 髁部骨折治療的目的 治療的目的是重建關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)股骨干和干骺端的解剖，包括正常的力線、長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)對(duì)位，促進(jìn)骨折的愈合。臨床上以手術(shù)治療為主，主要包括髓內(nèi)釘和鋼板螺釘內(nèi)固定，但是不同類型骨折的治療方案、治療效果報(bào)道不一，存在很大爭(zhēng)議［2］。

3.2 股骨髁部病理骨折特點(diǎn) (1)和單純外傷造成的該處骨折相比，病理骨折所需的暴力較小，多為閉合傷。(2)多為粉碎性骨折，常伴有骨質(zhì)的塌陷、缺損，骨折極不穩(wěn)定，造成復(fù)位、固定困難。(3)骨折波及關(guān)節(jié)面，可能在冠狀面、矢狀面、橫斷面碎裂，術(shù)中解剖標(biāo)志不清。(4)并發(fā)癥多，容易出現(xiàn)畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬、感染。(5)由于骨折后骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)遭受嚴(yán)重破壞，常伴有髁間或髁上的壓縮性缺損或骨折粉碎，難以堅(jiān)強(qiáng)有效地內(nèi)固定，影響術(shù)后早期功能鍛煉，外傷及術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)外組織廣泛粘連是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙的主要因素［3］。

3.3 充填材料 (1)自體骨或異體骨:優(yōu)點(diǎn)是移植骨在體內(nèi)通過(guò)爬行替代和骨誘導(dǎo)而成骨，但在本組特定病例中的主要缺陷是不能給固定提供滿意的即時(shí)“力核”。(2)骨水泥:通過(guò)骨水泥塑形，避免了病灶缺損造成的局部不穩(wěn)，有利于復(fù)位和復(fù)位后的維持，使固定系的遠(yuǎn)端有一個(gè)足夠強(qiáng)度的著力點(diǎn)，達(dá)到牢靠固定的目的。同時(shí)，骨水泥填充后聚合反應(yīng)釋放的熱量可造成1.5～2 mm松質(zhì)骨和0.5 mm皮質(zhì)骨破壞，對(duì)瘤細(xì)胞實(shí)施再滅活，且骨水泥固定對(duì)骨腫瘤尚有一定的止痛作用，利于術(shù)后早期功能鍛煉，后期骨組織可緩慢長(zhǎng)入骨水泥內(nèi)，故遠(yuǎn)期效果也應(yīng)滿意，不過(guò)骨水泥也有不少問(wèn)題，如骨水泥反應(yīng)，骨水泥松動(dòng)等。

3.4 注意事項(xiàng) (1)C2型骨折有髁上粉碎性骨折，但沒(méi)有關(guān)節(jié)面粉碎骨折，C3型骨折是最復(fù)雜的股骨遠(yuǎn)端骨折，同時(shí)伴有髁上骨折和關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，需要經(jīng)較廣泛手術(shù)暴露來(lái)充分顯露關(guān)節(jié)骨折塊。(2)因瘤體破壞，皮質(zhì)往往呈蛋殼狀，復(fù)位、固定均較困難，有時(shí)需要用克氏針、螺釘臨時(shí)固定，注意不要壓縮股骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面，鋼針、螺釘從非關(guān)節(jié)面插入，如果必須經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)面，則需要埋頭。

股骨遠(yuǎn)端骨折傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法為AO角鋼板、動(dòng)力髁螺釘DCS和交鎖髓內(nèi)釘。AO角鋼板對(duì)于髁間的壓力不足，拉力不夠，置入不當(dāng)容易使髁間分離。DCS的抗壓剛度、抗彎剛度、抗扭轉(zhuǎn)剛度均強(qiáng)于逆行交鎖髓內(nèi)釘。但髁螺釘較粗，加重股骨髁的部分骨量丟失。當(dāng)髁部骨折線距關(guān)節(jié)面＜3 cm或關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎性骨折，由于遠(yuǎn)端骨塊太短小，這2種內(nèi)固定物均無(wú)法有效地將骨塊復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定，普通髁支撐鋼板不能提供內(nèi)翻、外翻面上的角度穩(wěn)定性，需在內(nèi)側(cè)放置第二塊支撐鋼板，破壞內(nèi)側(cè)血供，增加骨折延遲愈合或不愈合的風(fēng)險(xiǎn);交鎖髓內(nèi)釘存在固定不牢靠，骨折端分離以及抗旋轉(zhuǎn)能力差缺點(diǎn)［3］。鎖定髁支撐鋼板能提供多枚角度穩(wěn)定性的螺釘來(lái)固定粉碎的骨折塊，鋼板的螺釘通過(guò)鎖定孔與骨骼固定，呈不同角度，鎖定在一起后形成一個(gè)牢固的整體，既可維持肢體的長(zhǎng)度，又可控制旋轉(zhuǎn)與軸向?qū)ξ唬苊饴葆數(shù)乃蓜?dòng)及一期骨折復(fù)位的丟失，提供了早期功能鍛煉的良好條件［4］。鎖定接骨板無(wú)需進(jìn)行折彎，可單側(cè)皮質(zhì)固定，螺絲釘鎖定后遏制了螺絲釘滑移退出，能有效地維持固定。該固定系統(tǒng)按股骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)，鋼板與股骨及外髁貼附良好，不需要再折彎。髁部用直徑6.5 mm粗大螺釘能有效維持髁間骨折及髁上骨折的解剖復(fù)位，能維持股骨髁5°～8°的正常外翻角，髁間螺釘能在30°范圍內(nèi)調(diào)整方向，可使復(fù)雜型骨折的復(fù)位變得簡(jiǎn)單容易，并可依靠遠(yuǎn)端多枚松質(zhì)骨拉力螺釘，使骨折端加壓嵌合，特別是C3型骨折，優(yōu)勢(shì)更為明顯，它不但使涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎性骨折達(dá)到解剖復(fù)位，還可使固定后骨折的穩(wěn)定性大大增強(qiáng)，有利于膝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)［5－6］。

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