姜鴻偦 梁俊峰 陳建義

河南開封市第二人民醫(yī)院 開封 475001

2005－01～2010－06，我院應(yīng)用大力碎石鉗、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)、碎石清石系統(tǒng)等聯(lián)合電切或等離子雙極電切治療前列腺增生癥(BPH)伴膀胱結(jié)石74例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組74例，年齡55～84歲，平均69歲。經(jīng)直腸指診、B超及X線片明確診斷。結(jié)石大小1.2～5.7 cm，70例X線陽性結(jié)石，4例X線陰性結(jié)石，多發(fā)結(jié)石25例。前列腺檢查均有不程度增生，殘余尿40～600 mL。急性尿潴留38例，冠心病9例，高血壓39例，慢性支氣管炎肺氣腫15例。糖尿病9例，腎功能不全7例，合并2種以上疾病25例。

1.2 方法 急性尿潴留患者先留置導(dǎo)尿，應(yīng)用抗生素控制感染。控制內(nèi)科疾患，肝、腎功能、電解質(zhì)恢復(fù)正常后手術(shù)。連續(xù)硬膜外麻醉，截石位。10例經(jīng)尿道大力碎石鉗(德國W0LF)結(jié)合電切治療，20例應(yīng)用輸尿管鏡(德國WOLFF8/9.8)、氣壓彈道機(JML—2001A型)碎石術(shù)結(jié)合電切治療，25例應(yīng)用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)結(jié)合等離子雙極電切治療，10例應(yīng)用EMS第三代超聲碎石清石系統(tǒng)及等離子電切治療。先行膀胱結(jié)石碎石、取石，后行電切。

2 結(jié)果

本組71例腔內(nèi)治療獲得成功，手術(shù)時間1.0～2.5 h，平均1.8 h。6例術(shù)中輸血200～400 mL。術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)沖洗1～3 d，5～7 d拔除，服用抗生素1～2周。隨訪3個月 ～2 a，IPSS評分由術(shù)前 29.5 ±1.5，下降至術(shù)后的6.4±0.6，患者癥狀明顯改善。復(fù)查最大尿流量23～30 mL/s。1例由于合并膀胱憩室，在用大力碎石鉗碎石時膀胱穿孔，灌洗液大量外滲而無法繼續(xù)腔內(nèi)治療，改行開放手術(shù)。2例在大力碎石鉗進鏡時致前列腺出血，視野不清，改用輸尿管鏡氣壓彈道碎石，在前列腺電切鏡鞘下碎石成功。2例因結(jié)石過大、過多先行恥骨上小切口取石，膀胱造瘺行前列腺電切成功。術(shù)后復(fù)查、隨訪，結(jié)石無殘留、無復(fù)發(fā)。

3 討論

BPH是老年男性常見疾病，易并發(fā)膀胱結(jié)石，并發(fā)率在10%以上［1］。BPH引起下尿路梗阻導(dǎo)致尿中晶體、細胞、微結(jié)石滯留于膀胱及膀胱繼發(fā)感染是結(jié)石形成的主要原因之一。BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的治療，既要切除前列腺，去除結(jié)石形成的原因，又要取出膀胱結(jié)石，是開放手術(shù)的指征之一。隨著泌尿外科腔鏡及器械的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸代替開放手術(shù)。目前同期內(nèi)鏡治療BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的常用方法有:TURP加機械碎石鉗碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石以及超聲碎石清石等，均取得良好的療效。通常情況下先處理結(jié)石，再行TURP有利于視野清晰，方便操作。根據(jù)患者病情和設(shè)備情況選擇適當治療方法減少創(chuàng)傷，利于患者恢復(fù)。

大力碎石鉗設(shè)備簡單、費用低廉、易于操作、療效確切，適用于直徑＜2.5 cm的膀胱結(jié)石，但前列腺中葉增生患者入鏡時切忌暴力以減輕對尿道損傷，操作時動作須輕柔準確，避免傷及膀胱。本組早期1例結(jié)石合并膀胱憩室，大力碎石鉗反復(fù)鉗夾結(jié)石，導(dǎo)致膀胱穿孔，無法繼續(xù)腔內(nèi)治療而改行開放手術(shù)。建議使用時膀胱充盈在200～300 mL，輕輕鉗夾結(jié)石并提起，然后稍作旋轉(zhuǎn)，若膀胱黏膜隨之運動，提示已鉗夾膀胱壁，應(yīng)松開結(jié)石重新操作。本組另有2例因前列腺中葉增生，在大力碎石鉗進鏡時致前列腺出血，視野不清，改用輸尿管鏡氣壓彈道碎石，在前列腺電切鏡鞘下碎石成功。因此，在前列腺較大時或炎性反應(yīng)嚴重時應(yīng)避免使用大力碎石鉗。合并尿道狹窄、膀胱憩室時慎用大力碎石鉗碎石。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)是利用高壓氣能通過碎石機手柄高速撞擊探針，能量通過探針作用于結(jié)石，使結(jié)石粉碎。在整個碎石過程中，不會產(chǎn)生熱及電能，對組織無燒傷及穿透的危險，碎石效果可靠，適合于各種類型膀胱結(jié)石，可以作為碎石的首選。術(shù)中先置入前列腺電切鏡，觀察膀胱、結(jié)石以及前列腺等情況。保留電切鏡外鞘，使膀胱適當充盈或用外鞘壓住結(jié)石，以防結(jié)石在膀胱內(nèi)移動。置入輸尿管鏡行氣壓彈道碎石，結(jié)石不一定完全粉碎，當碎塊直徑均小于電切鏡外鞘內(nèi)徑即可用電切環(huán)將結(jié)石勾出，結(jié)石殘渣較多時用Ellik沖洗器吸出碎石效率更高。保留外鞘可避免鏡體反復(fù)進出尿道，減少對尿道黏膜的損傷，降低繼發(fā)尿道狹窄的幾率。黃文勝等［2］認為鏡鞘和結(jié)石反復(fù)摩擦尿道黏膜，易發(fā)生黏膜損傷、出血，影響手術(shù)視野清晰度，并增加尿道狹窄可能。

對于結(jié)石過多、過大者，氣壓彈道碎石和大力碎石鉗碎石操作時間較長，效率相對降低，可先行恥骨上小切口膀胱切開取石，再行TURP。張慕淳等［3］在術(shù)中行膀胱穿刺造瘺，將腎鏡經(jīng)造瘺口進入膀胱內(nèi)進行超聲碎石清石，縮短了手術(shù)時間，留置的膀胱造瘺管也有利于前列腺電切時的膀胱沖洗，值得推廣。本組10例患者采用超聲碎石清石系統(tǒng)，經(jīng)尿道置入膀胱，避免了膀胱切口，我們認為該方法可以取代大力碎石鉗碎石，唯設(shè)備昂貴，基層難以開展。

對于BPH，隨著操作技術(shù)的日漸熟練，腔內(nèi)處理前列腺均可順利完成，尤其采用經(jīng)尿道等離子雙極電切治療前列腺更為安全、有效。其特點是不需負極板，高頻電流只在局部形成回路而不通過人體。切割時表面溫度＜70℃，熱穿透不深，大大減少損傷前列腺包膜外的勃起神經(jīng)。用生理鹽水沖洗，有效降低了發(fā)生電切綜合征的風險。本組35例應(yīng)用等離子雙極電切治療前列腺手術(shù)時間短，均未輸血，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中沖洗液要適當加溫，尤其是在室溫較低的冬季，因為患者高齡、手術(shù)時間較單純TURP和碎石時間長，持續(xù)大量低溫沖洗可使患者體溫下降，增加老年患者心腦血管病發(fā)作的風險，同時低溫亦會導(dǎo)致凝血障礙，使術(shù)中及術(shù)后出血量增加［4］。

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:1 144.

［2］黃文勝，李正明，施國強，等.前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的內(nèi)鏡治療［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2007，13(16):64－65.

［3］張慕淳，孔祥波，張剛，等.腔內(nèi)超聲碎石清石術(shù)聯(lián)合前列腺等離子電切術(shù)治療良性前列腺增生癥合并膀朧結(jié)石［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2008，31(4):57 －58.

［4］葉敏，陳這華，康健，等.經(jīng)尿道電切術(shù)中不同溫度沖洗液對心血管系統(tǒng)的影響［J］.中華泌尿外科雜志，2002，23:418－419.