王永輝

河南登封市婦幼保健院 登封 452400

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，若不及時(shí)診斷和積極搶救，可危及患者的生命。近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷推廣和應(yīng)用，腹腔鏡已成為臨床上婦科診治異位妊娠的首選方法，成為異位妊娠手術(shù)治療的第三次突破［1］，并有逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的趨勢(shì)。我院2006－10～2010－10應(yīng)用腹腔鏡共診治異位妊娠患者455例，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組455例，年齡20～45歲，平均31.5歲;其中初產(chǎn)婦214例，經(jīng)產(chǎn)婦241例;既往有置環(huán)史124例，腹部手術(shù)史78例，盆腔炎史57例，異位妊娠史29例。入院時(shí)有明確停經(jīng)史278例，陰道流血346例，不同程度腹痛285例。全部患者術(shù)前尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，血β－絨毛膜促性腺激素(β－HCG)呈現(xiàn)不同程度增高，B超提示宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，附件區(qū)有大小不等的包塊和(或)盆腔積液。

1.2 方法 使用德國(guó)生產(chǎn)的腹腔鏡及配套手術(shù)器械。連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前禁食水，留置導(dǎo)尿管。取膀胱截石位，臍孔外輪下緣，右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)相對(duì)應(yīng)點(diǎn)為穿刺孔，注入CO2氣體2～3 L，保持腹壓12～14 mm Hg，置入腹腔鏡。進(jìn)一步確診為異位妊娠并認(rèn)為可行鏡下手術(shù)后，在下腹部?jī)蓚?cè)適當(dāng)位置作第2、3穿刺孔放入5 mm穿刺套管，先吸盡積血，根據(jù)異位妊娠的部位和類型以及有無(wú)生育要求決定手術(shù)方式:(1)輸卵管開窗取胚術(shù):適用于輸卵管妊娠未破裂，需保留生育功能者。提起患側(cè)輸卵管，在病灶最突出部位行單極縱形電切輸卵管1～2 cm，清除腔內(nèi)妊娠物及血塊，電凝止血。(2)輸卵管切除術(shù):對(duì)于無(wú)生育要求或雖有生育要求但輸卵管破壞嚴(yán)重估計(jì)已喪失功能的患者，可自輸卵管傘端開始凝切輸卵管系膜至峽部近端，電凝并沿宮角處剪斷輸卵管。(3)輸卵管傘端擠壓術(shù):適用于輸卵管傘部妊娠有生育要求者。將輸卵管傘端妊娠物及血塊全部擠出，必須觀察有無(wú)活動(dòng)性出血。(4)卵巢部分切除術(shù):適用于卵巢妊娠者。電切除部分卵巢，創(chuàng)面用電凝止血，不縫合。術(shù)畢用生理鹽水沖洗盆腔，吸凈沖洗液，取出手術(shù)器械后，對(duì)于保留輸卵管者則局部常規(guī)注射甲氨蝶呤(MTX)40 mg，腹部3個(gè)小切口行皮內(nèi)縫合。術(shù)后繼續(xù)復(fù)查血β－HCG值，并密切觀察腹痛、陰道流血情況。

2 結(jié)果

本組除了3例因盆腔慢性炎癥粘連較重，術(shù)中止血困難中轉(zhuǎn)開腹外，其余患者均在腹腔鏡下完成。其中輸卵管開窗取胚術(shù)267例，輸卵管切除術(shù)113例，輸卵管傘端擠壓術(shù)45例，卵巢部分切除術(shù)27例。盆腹腔積血＜500 mL者127例，500～1 000 mL者265例，＞1 000 mL者63例。手術(shù)時(shí)間25～130 min，平均48 min。術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕，一般不使用鎮(zhèn)痛劑，術(shù)后6～24 h拔除尿管并下床活動(dòng)，術(shù)后12 h開始進(jìn)流食，術(shù)后12～24 h內(nèi)肛門均已排氣，3～5 d傷口拆線，患者術(shù)后住院時(shí)間3～5 d，平均住院3.5 d，傷口均甲級(jí)愈合。術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后的近期并發(fā)癥主要為術(shù)中出血，以輸卵管開窗術(shù)為多見，但出血量一般不超過(guò)200 mL;皮下氣腫3例，均于1周后自行消失。β－HCG術(shù)后隨訪2周～1個(gè)月均降至正常，B超檢查均未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。

3 討論

近年來(lái)，異位妊娠的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，主要與人工流產(chǎn)史、盆腔炎史、放置宮內(nèi)節(jié)育器、宮外孕史、子宮內(nèi)膜異位癥等因素有關(guān)。而腹腔鏡是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)。其意義在于臨床高度懷疑異位妊娠時(shí)，應(yīng)盡早行腹腔鏡檢查，通過(guò)腹腔鏡，可以直接觀察內(nèi)生殖器的形態(tài)學(xué)改變，進(jìn)而明確診斷［2］，確定妊娠部位、病灶側(cè)輸卵管破壞程度以及內(nèi)出血情況。同時(shí)，對(duì)那些癥狀不典型、體征不明顯的早期異位妊娠，通過(guò)腹腔鏡可快速診斷并定位，國(guó)內(nèi)學(xué)者胡慶蘭等［3］報(bào)道腹腔鏡的臨床診斷率高達(dá)99.6%，可有效避免異位妊娠的誤診與漏診。另外，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷推廣及設(shè)備的改進(jìn)，腹腔鏡診療的適應(yīng)證相對(duì)拓寬，禁忌證相對(duì)縮小，對(duì)于異位妊娠伴有腹腔內(nèi)出血從而導(dǎo)致低血容量性休克患者，已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證［4］，目前多主張盡快在全身麻醉下施行腹腔鏡手術(shù)。

腹腔鏡也是治療異位妊娠的首選手術(shù)方式，具有診斷與治療的雙重作用。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在治療異位妊娠時(shí)有明顯的優(yōu)點(diǎn):操作簡(jiǎn)單，視野清晰，創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、減少術(shù)中術(shù)后粘連，術(shù)后并發(fā)癥少及住院時(shí)間短及減少持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生等。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)方式的選擇必須根據(jù)患者有否生育要求、病變部位的破損情況、盆腔粘連的程度以及患者病情輕重等綜合考慮后決定。一般來(lái)講，分為根治性手術(shù)和保守性手術(shù)兩種:對(duì)于年齡較大，無(wú)生育要求或慢性盆腔炎較嚴(yán)重者，可選擇行輸卵管切除術(shù)，必要時(shí)行絕育術(shù);對(duì)于輸卵管妊娠未破裂且組織破壞輕，先兆流產(chǎn)或破裂口小出血不多且有生育要求或要求保留輸卵管者可行輸卵管保守手術(shù)。主要包括輸卵管開窗取胚及輸卵管擠壓取胚術(shù)，它是治療異位妊娠、保留生育功能的最佳選擇［5］。另外，術(shù)中必須取出完整的標(biāo)本，以防止遺漏，否則殘端的絨毛可能繼續(xù)生長(zhǎng)，造成持續(xù)性異位妊娠。術(shù)后也應(yīng)充分沖洗盆腔，一方面可清除積血，減少術(shù)后粘連，提高治愈率;另一方面，也可吸除散落在盆腔的滋養(yǎng)細(xì)胞，以防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。而術(shù)后應(yīng)給予甲氨蝶呤進(jìn)一步對(duì)病灶局部進(jìn)行治療，監(jiān)測(cè)血β－HCG變化并且行陰道B超檢查。

本組資料表明，除了3例因盆腔慢性炎癥粘連較重實(shí)施中轉(zhuǎn)開腹，其余452例患者均在腹腔鏡下完成。其中輸卵管開窗取胚術(shù)267例，輸卵管切除術(shù)113例，輸卵管傘端擠壓術(shù)45例，卵巢部分切除術(shù)27例。平均手術(shù)時(shí)間48 min，術(shù)后12～24 h內(nèi)肛門排氣，平均住院時(shí)間3.5 d，傷口均甲級(jí)愈合。術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥也較少，β－HCG術(shù)后隨訪2周～1個(gè)月均降至正常，B超檢查均未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊?？傊?，腹腔鏡手術(shù)診治異位妊娠安全有效，具有高診斷率、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療異位妊娠的理想手術(shù)方法。

［1］夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:347.

［2］張金華.腹腔鏡診治異位妊娠80例臨床分析［J］.職業(yè)與健康，2007，23(14):1 261 －1 262.

［3］胡慶蘭，黃華儀，劉永珠，等.腹腔鏡診治異位妊娠1082例［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23(19):2 733 －2 735.

［4］李志剛，冷金花，郎景和.腹腔鏡下治療休克型輸卵管妊娠的臨床觀察［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37(11):653 －655.

［5］楊艾嫵.腹腔鏡診治異位妊娠120例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23(12):1 494 －1 495.