常群英 楊春梅

河南漯河市第三人民醫(yī)院彩超室 漯河 462000

腹痛是兒童常見癥狀，小兒急性腹痛中最常見的疾病有腸系膜淋巴結炎和急性闌尾炎。過去由于檢查儀器條件限制，常根據(jù)臨床癥狀、體征及實驗室檢查作為診斷依據(jù)。但有時因兩者在癥狀和體征上很相似，小兒主訴表達不確切等因素而易被誤診。超聲設備的發(fā)展及技術的提高，尤其是高頻超聲探頭的廣泛應用，提高了小兒急腹癥早期診斷及鑒別診斷的水平。2010－01～2011－01，我們對以腹痛為主、臨床已確診的79例腸系膜淋巴結炎及36例急性闌尾炎患兒行高頻超聲檢查，現(xiàn)對聲像圖進行回顧性分析，旨在探討其在2種疾病鑒別中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組115例患兒中79例為淋巴結炎，男59例，女20例;年齡2～10歲。36例為急性闌尾炎，男19例，女17例;年齡1～12歲。臨床表現(xiàn):所有患兒均有不同程度的腹痛，部分伴有腹瀉、發(fā)熱。有上呼吸道感染史58例。實驗室檢查:77例白細胞及中性粒細胞升高。發(fā)病至超聲檢查時間6 h～30 d。

1.2 儀器及方法 美國GE vivid3，日本東芝Xario彩色多普勒診斷儀，凸陣探頭3.5 MHz，線陣變頻探頭頻率7～12 MHz?；純喝⊙雠P位，先用3.5 MHz腹部探頭對肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟等做超聲常規(guī)檢查，再用高頻超聲探頭，適當加壓法對右下腹、臍周乃至盆腔做縱橫斜切面較大范圍多切面掃查。仔細檢查回盲部及腸系膜根部淋巴結有無腫大及闌尾情況。觀察淋巴結的大小、形態(tài)、縱橫比及內部回聲;彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察淋巴結內進入的血流情況。以及闌尾的大小、形態(tài)、壁厚、內部回聲、滲出液及周圍情況。

1.3 診斷標準 (1)腸系膜淋巴結炎:正常腸系膜淋巴結直徑2～5 mm，淋巴門無血流信號。由于胃腔及腸管充盈條件不同，半數(shù)以上正常淋巴結不顯示。同一區(qū)域腸系膜上有3個以上淋巴結顯像，長軸直徑＞10 mm，短軸直徑＞5 mm，縱橫比 ＞2稱淋巴結腫大［1］。(2)急性闌尾炎［2］:闌尾最大外徑＞6 mm，短軸切面呈雙環(huán)形，壁增厚并厚薄不均，闌尾腔內有積液，有組織包裹的闌尾糞石。

2 結果

79例超聲診斷為腸系膜淋巴結炎的患兒，聲像圖均可見腫大淋巴結，淋巴結分布情況為臍周68例、右中下腹部77例，右中下腹及臍周均可見68例。淋巴結長徑5～10 mm占17%，10～20 mm占79%，＞20 mm占4%。CDFI或PDI可清晰顯示淋巴結內血流灌注。腫大淋巴結呈橢圓形，散在、串珠狀、堆狀分布，偶有重疊、無融合，呈均勻低回聲或周邊為低回聲，中心為髓質高回聲，增大以長徑明顯，邊緣光滑完整，未見有液化及鈣化。急性闌尾炎36例超聲顯示腫大闌尾32例，診斷符合率89%。漏診、誤診4例。急性闌尾炎的聲像圖表現(xiàn)主要與闌尾炎癥的嚴重程度有關。單純性闌尾炎呈管狀或指狀結構，最大外徑＞6 mm，可顯示管壁三層回聲，黏膜層回聲尚均勻，腔內可見狹條狀液性暗區(qū)。化膿性闌尾炎多呈“C”、“U”形及環(huán)形改變，闌尾明顯腫脹，闌尾層次較模糊，但尚能分辨，黏膜回聲不均、中斷，腔內可見膿液，部分有糞石存在。壞疽性闌尾炎回聲強弱不等，黏膜回聲消失，周圍有不規(guī)則液性暗區(qū)。闌尾周圍膿腫表現(xiàn)為闌尾結構顯示不清，闌尾周圍積液，病變區(qū)顯示不規(guī)則的混合性包塊。26例急性闌尾炎在腫大闌尾周圍可見腫大淋巴結圖像，淋巴結數(shù)目較少，與腸系膜淋巴結炎的淋巴結圖像相似。

3 討論

急性腸系膜淋巴結炎和急性闌尾炎都是兒童常見的急腹癥。兒童正處于生長發(fā)育期，機體免疫系統(tǒng)活躍，免疫功能旺盛。另一方面，由于兒童機體發(fā)育尚不完善，各種腸道細菌、病毒、毒素等都可能透過腸黏膜引起腸系膜淋巴結炎。由于腸系膜淋巴結主要分布于腸系膜血管周圍，收集沿腸系膜血管及其分支配布的淋巴結的淋巴液?；啬c遠端的腸系膜淋巴結非常豐富，內容物由于回盲瓣作用，在回腸遠端停留時間較長，毒素及細菌代謝物易被回結腸系膜淋巴結吸收，因此腸系膜淋巴結炎多發(fā)生于回腸遠端的腸系膜［3］，與闌尾的解剖位置很接近，易誤診為闌尾炎。由于兒童對疼痛耐受差，主訴不明確，給醫(yī)生診斷和處理帶來一定難度。高頻超聲的應用為其開辟了一條新的檢查途徑，小兒腹壁薄，脂肪組織少，超聲衰減少，適當加壓探頭能夠清晰顯示腸系膜淋巴結及大多數(shù)腫大闌尾，腸系膜淋巴結檢出率100%。根據(jù)超聲的特征性表現(xiàn)結合臨床可做出腸系膜淋巴結炎的定性診斷。麥氏點壓痛是診斷闌尾炎的解剖基礎，也是超聲檢查闌尾時的定位依據(jù)。小兒麥氏點以超聲探頭加壓后，其壓痛、反跳痛明顯則可提高急性闌尾炎診斷的準確性。在超聲顯像清楚的情況下發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結腫大，而未發(fā)現(xiàn)增粗的闌尾，可除外闌尾炎，為臨床鑒別診斷提供依據(jù)。李建業(yè)［4］曾報道小兒外科臨床診斷急性闌尾炎的靈敏度僅為49%，特異度95%。隨著超聲診斷技術的廣泛應用，可無創(chuàng)、快速地顯示病變闌尾，使急性闌尾炎的敏感性及特異性達89%和92%。由于小兒腹壁較薄，使用高頻超聲明顯提高了病變闌尾的顯示率。本組漏診、誤診4例，2例為早期單純性闌尾炎，闌尾腫脹不明顯，未能顯示，1例發(fā)現(xiàn)右下腹腸系膜淋巴結腫大，未能仔細掃查闌尾而誤診為腸系膜淋巴結炎，后在臨床觀察治療期間出現(xiàn)典型闌尾炎體征經(jīng)手術病理確診。1例因腸管積氣嚴重闌尾顯示困難而漏診。對此本組的體會是:闌尾炎早期由于腫脹不明顯，且體征缺乏特異性，易導致早期闌尾炎誤診，延誤治療。因此，急性闌尾炎的早期診斷更多的要根據(jù)臨床檢查，從而得到早期診療。另外不能僅滿足發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結腫大，還應對闌尾區(qū)仔細檢查。對個別通過加壓、改變體位等各種方法仍未能獲得滿意的闌尾炎圖像時，應注意闌尾炎的間接征象［5］，如，大網(wǎng)膜移位、腹腔積液、闌尾周圍腸管擴張。

此外腸系膜淋巴結炎和急性闌尾炎在臨床表現(xiàn)上很相似，都具有急性腹痛病史，有些還具有上呼吸道感染癥狀，臨床上難以區(qū)分［6］，但2者又有所不同，腸系膜淋巴結炎先有以發(fā)熱為主的上呼吸道感染表現(xiàn)，繼而發(fā)生腹痛及相應體征。2次疼痛間患兒感覺較好，腹部壓痛明顯，但常無固定壓痛點，腹肌不緊張。白細胞計數(shù)正?；蚵愿?，淋巴細胞相對較高。而急性闌尾炎先有腹痛并逐漸加重且右下腹壓痛明顯，而后出現(xiàn)發(fā)熱，壓痛點一般局限在麥氏點處并伴反跳痛，疼痛常進行性加重。超聲可見腫脹的闌尾，其周圍可伴有腫大的淋巴結。前者腫大的淋巴結數(shù)目較多，常成串出現(xiàn)，CDFI顯示內部及周邊均有較豐富的血流信號，PSV(20±5)cm/s，RI在0.5 左右［7］。后者在顯示腫大的闌尾聲像圖周圍可見腫大的腸系膜淋巴結圖像，腫大的淋巴結數(shù)目較少，散在分布。CDFI顯示內部無明顯血流信號。兩者腫大的淋巴結圖像相似，呈橢圓形，均無互相融合。對于兩者鑒別，快捷方便無創(chuàng)性的超聲檢查可以發(fā)揮其優(yōu)勢。

綜上所述，我們認為小兒腸系膜淋巴結炎超聲聲像圖典型，急性闌尾炎腫大闌尾顯示率高。超聲診斷具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、簡便、可重復檢查等優(yōu)點，故應作為小兒腸系膜淋巴結炎和急性闌尾炎臨床鑒別診斷的首選方法。

［1］孫斌，陶靜，初洪綱，等.淺表淋巴結病變的聲像圖特征及病理分析［J］.中華超聲影像學雜志，2005，11:679 －681.

［2］夏培，吳瑛.小兒超聲診斷學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:321－323.

［3］劉執(zhí)玉.淋巴學［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版，1996:111－114.

［4］李建業(yè)，周異群.實用腹部外科［M］.天津:科學技術出版社，1999，297:300.

［5］潘尹，金慧佩，王梅，等.超聲檢查對小兒闌尾炎的診斷和臨床分型的價值探討［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2003，19:842.

［6］殷春霞，李莉.超聲在小兒急性腸系膜淋巴結炎診斷中的作用［J］.中國超聲診斷雜志，2002，9:682.

［7］求欽軍.小兒腸系膜淋巴結炎及合并癥的超聲表現(xiàn)［J］.中國超聲診斷雜志，2002，10:769.