朱世瓊,楊月嬋,唐 芳

由于地震具有突發(fā)性強、不可預(yù)測、毀滅性大、傷員大多屬于家庭主要勞動力,醫(yī)療、家庭負(fù)擔(dān)重,且短期內(nèi)醫(yī)療資源相對匱乏等特點,使得地震致傷不同于一般的臨床疾病,常給傷病員帶來致命的心理打擊,病人在治療護理過程中常表現(xiàn)出消極悲觀情緒甚至不配合治療和護理,嚴(yán)重者甚至有自殺、自虐傾向[1],嚴(yán)重影響了疾病的康復(fù)和社會安定,及早的心理護理介入尤為重要?，F(xiàn)總結(jié)我院康復(fù)中心因四川汶川5·12地震致截肢傷員的心理護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

5·12四川汶川大地震以后,我院共收治截肢病人55例,其中外院截肢后轉(zhuǎn)入我院31例,我院行截肢術(shù)24例,女29例,男26例;年齡9歲～68歲(29.5歲±13.2歲);單側(cè)截肢42例,雙側(cè)截肢12例,多處截肢1例(雙大腿及左上臂);截肢部位:前臂截肢3例,上臂截肢8例,大腿截肢24例,小腿截肢26例,肩關(guān)節(jié)離斷2例,髖關(guān)節(jié)離斷2例,膝關(guān)節(jié)離斷4例。截肢原因:氣性壞疽14例,嚴(yán)重的骨與軟組織損傷及并發(fā)癥41例。對不同病人在不同時期實施針對性的心理護理,無一例不良事件發(fā)生,病人的心理問題明顯改善,基本能適應(yīng)目前的生活,對未來的生活充滿信心。

2 心理問題及護理對策

2.1 第一期:入院后的5d之內(nèi)

2.1.1 病人的心理問題和心理需求 此期傷員和家屬都很恐慌,不知道這場災(zāi)難會給自己以后的生活帶來怎樣的影響,擔(dān)心自己以后將不能站立,生活不能自理,留下后遺癥或死亡等;傷員還擔(dān)心自己受傷后家庭的經(jīng)濟收入、生活情況,心理誠惶誠恐。醫(yī)生為他們例行檢查后大多告訴病人和家屬要行截肢術(shù),而病人和家屬大多不愿意接受現(xiàn)實,抱有一線可以挽留的希望,不大愿意立刻接受截肢手術(shù),他們央求醫(yī)生采取另外的手術(shù)方案,保住肢體。部分傷員還存在向醫(yī)務(wù)人員述說自己的病情如何的嚴(yán)重以取得優(yōu)先處理等爭奪醫(yī)療資源的情況。

2.1.2 護理措施 傷員入院時科學(xué)、合理檢傷,并在統(tǒng)一使用醒目的標(biāo)識表明初步檢傷的診療次序。需要入院進一步治療的病員,盡快地將傷員轉(zhuǎn)移至病房,盡快地采取常規(guī)的止血、包扎、固定等處理,盡快地辦理入院手續(xù),配合醫(yī)生完善相關(guān)檢查。對于需要手術(shù)的傷員盡快地做好相關(guān)準(zhǔn)備,如配血、做藥物敏感試驗、督促傷員或家屬簽署手術(shù)同意書,與手術(shù)醫(yī)生取得聯(lián)系,及時手術(shù)。對于急需行截肢手術(shù)而又有所顧慮的病人和家屬,配合醫(yī)生向其講解手術(shù)的必要性和緊迫性,安慰病人和家屬,講解手術(shù)后的康復(fù)鍛煉和安裝假肢等后續(xù)情況,使其盡快地接受手術(shù)。同時穩(wěn)定傷員和家屬的情緒,嚴(yán)格按照檢傷的診療次序和病情的嚴(yán)重程度來確定救治的順序,首先完成最緊急的止血、包扎、固定等處理,隨后完善相關(guān)的檢查,根據(jù)檢查結(jié)果確定是否需要截肢手術(shù)、手術(shù)的緊急程度、手術(shù)方式等。向病人和家屬發(fā)布客觀真實的地震災(zāi)害情況,穩(wěn)定病人和家屬的情緒。協(xié)助營養(yǎng)科解決病人和家屬的飲食,做好生活用品等基本物質(zhì)供應(yīng)。了解病人和家屬的需求,盡量滿足合理的要求。另外,加強基礎(chǔ)護理和生活護理,防止壓瘡、墜積性肺炎、傷口感染和泌尿生殖系統(tǒng)感染發(fā)生。

2.2 第二期:入院后5d～10d

2.2.1 病人的心理問題和心理需求 此期病人大多已經(jīng)接受了截肢手術(shù),手術(shù)后的病人希望醫(yī)務(wù)人員為其講解手術(shù)的效果和以后可能的恢復(fù)情況,還希望醫(yī)生能天天為他們換藥,希望能使用高檔抗生素,防止傷口感染。同時還希望自己能住在病人少、條件相對好的病房,以利于休息和疾病的康復(fù)。

2.2.2 護理措施 對手術(shù)后的病人,各班密切觀察生命體征,注意傷口有無出血、紅腫、化膿等情況,協(xié)助醫(yī)生每日或按需為病人傷口換藥,遵醫(yī)囑靜脈、口服或局部用藥,預(yù)防感染。詳細(xì)交接傷員的治療、手術(shù)、傷口等情況,客觀、詳細(xì)地記錄。在查房或做治療等時間,多與傷員和家屬溝通,詢問他們的感受,了解他們的需求,合理的需求盡量予以滿足,不合理的或醫(yī)院、科室不能滿足的要求委婉地拒絕,同時全方位、多渠道地了解病人和家屬的心理問題和心理需求,采用多種心理量表評估病人的心理狀況。向同一病房、同一病區(qū)的其他病人了解病人的情況,實施有針對性的心理護理。對實施心理護理3 d～5 d仍不見效者,向?qū)I(yè)的心理咨詢師和心理治療師求助,必要時請他們?yōu)椴∪俗鰧I(yè)的心理治療,以及時減輕或消除病人的心理負(fù)擔(dān)。鼓勵病人、家屬之間的溝通交流,分散其注意力,讓他們知道不是自己一個人受傷,別人甚至傷得更嚴(yán)重,失去更多家人,讓他們知道還有很多跟自己一樣的傷員,緩解其心理壓力。鼓勵病人和家屬參與一些有意義的活動如十字繡等,分散注意力,增強自信心和成就感。加強基礎(chǔ)護理和生活護理,防止壓瘡、墜積性肺炎和泌尿生殖系統(tǒng)感染的發(fā)生。

2.3 第三期:入院后10d～30d

2.3.1 病人的心理問題和心理需求 此期傷員更多的是關(guān)注自己可能恢復(fù)的情況,何時可以接受康復(fù)鍛煉。對于已經(jīng)在進行康復(fù)鍛煉的傷員想盡快地恢復(fù),可能有操之過急的嫌疑。對于有嚴(yán)重的合并癥如截癱或者因為受傷部位、手術(shù)部位的特殊性而暫時還不能進行康復(fù)鍛煉的傷員,在看到別的截肢病人已經(jīng)在進行康復(fù)鍛煉或者有些病人的康復(fù)效果還不錯的時候難免有些著急,他們會經(jīng)常詢問醫(yī)務(wù)人員“我什么時候可以行康復(fù)鍛煉”。此期的病人還關(guān)心假肢安裝的相關(guān)問題。

2.3.2 護理措施 對手術(shù)固定效果好且可以接受康復(fù)鍛煉的傷員,協(xié)助其循序漸進地鍛煉,切忌操之過急。每次鍛煉后詢問病人的感受,鍛煉的強度不宜過大,以不引起病人的勞累為宜。定期檢測傷員鍛煉的效果,協(xié)助康復(fù)技師適時地修改病人的鍛煉計劃。對于病人所取得的鍛煉成果及時予以肯定,增強康復(fù)信心。對于特殊部位的手術(shù)或有合并癥的病人則應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑,監(jiān)督病人在一定時期內(nèi)嚴(yán)格臥床休息,以免影響手術(shù)的效果和日后相應(yīng)部位的功能恢復(fù)。在病情允許的情況下適時進行床上鍛煉,如鍛煉上肢、腰背和健側(cè)的肌力、靈活性、協(xié)調(diào)性等,防止肌肉的失用性萎縮和攣縮。定時觀察截肢的殘端皮膚情況,如檢查有無感染、潰瘍、竇道、粘連、瘢痕等,殘端有無畸形及關(guān)節(jié)活動度,以及殘肢有無神經(jīng)瘤、幻肢痛、幻肢感,確定疼痛部位及疼痛程度。對于有幻肢痛、幻肢感的病人要采取相應(yīng)的措施以減輕或消除癥狀。殘肢采用長度2 m～4 m、寬10 cm的彈性繃帶,先沿殘肢長軸方向包繞2次或3次,然后盡可能地向斜上方裹成螺旋狀,前臂殘肢纏繞至肘關(guān)節(jié)部,上臂殘肢纏繞至肩關(guān)節(jié)部,大腿殘肢應(yīng)纏繞至骨盆部,小腿殘肢應(yīng)纏繞至大腿部,包扎壓力應(yīng)均勻一致。2 h～3 h解開1次,以利于血液循環(huán)。包扎時注意殘端衛(wèi)生,每晚用溫和肥皂清洗后擦干;彈力繃帶的松緊度應(yīng)越靠近殘肢末端越緊,勤于觀察以不影響殘端血液循環(huán)為宜。安慰傷員和家屬,讓他們盡快地接受事實,為以后的生活做好思想上的準(zhǔn)備。告誡病人和家屬癱瘓側(cè)要慎用冷、熱療法,防止凍傷和燙傷。在病情允許的范圍內(nèi)盡量訓(xùn)練傷員的自理能力,減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān),增強病人的成就感。對病人所取得的鍛煉效果及時予以肯定和鼓勵。關(guān)心他們的心理變化,了解他們的需求,及時給予疏導(dǎo),必要時咨詢心理醫(yī)生。增加文娛活動,促進病友間交流。

2.4 第四期:入院后30d～90d

2.4.1 病人的心理問題和心理需求 此期絕大多數(shù)病人均已接受康復(fù)治療。此時他們更多關(guān)心的是自己能康復(fù)到什么程度,什么時候能佩帶假肢,佩帶假肢后生活能否自理、日后假肢的更換等問題。

2.4.2 護理措施 協(xié)助治療師、理療師完成病人每日的康復(fù)鍛煉計劃。對病人所取得的每一個進步予以鼓勵,樹立戰(zhàn)勝疾病的信念和樂觀的生活態(tài)度。協(xié)助每位病人指定作息計劃,嚴(yán)格按照作息時間表進行日?；顒?保證病人休息。切忌好高騖遠,求速、求快,以免給病人帶來不必要的傷害。協(xié)助病人每日用溫水對截肢殘端進行清洗,不定期地檢查截肢殘端有無感染、潰瘍、竇道、粘連、瘢痕等,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即報告醫(yī)生,給予相應(yīng)的處理。對于已經(jīng)佩帶假肢體或模具的病人協(xié)助其進行功能鍛煉,以適應(yīng)假肢。具體包括[2]:①安全性,即安全穿戴,避免跌倒或滑倒產(chǎn)生新的損傷,防止皮膚擦傷、神經(jīng)肌肉損傷。②速度和耐力,即適應(yīng)性訓(xùn)練,提高運動速度和平穩(wěn)性,具有一定時間的耐力。③靈活性和技巧性,即借助上指支具進行熟練操作的技術(shù)性訓(xùn)練。④防畸形,即正確使用,對于已經(jīng)發(fā)生的畸形要及時地予以糾正和治療,改善肢體力線,糾正不良的作力部位。⑤美觀,即訓(xùn)練病人控制和糾正異常的步態(tài),防止肢體大幅度的擺動,糾正跨閾步態(tài)、畫圈步態(tài)等習(xí)慣性動作,使患肢盡量接近健側(cè)肢體水平。不定時地請已穿戴假肢的病人交流穿戴假肢的感受、康復(fù)鍛煉等,以消除未穿戴假肢病人的顧慮,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5 第五期:入院后90d～180d

2.5.1 傷員的心理問題和心理需求 此期病人大多已經(jīng)穿戴過假肢或臨時假肢,他們更關(guān)心的是以后假肢的更換、殘肢生長后的再手術(shù)、假肢體的維護等一系列的問題。

2.5.2 護理措施 協(xié)助病人繼續(xù)行康復(fù)鍛煉,盡量訓(xùn)練病人的自理能力,教會病人及家屬常見的假肢維護方法。和假肢制作師一起到病人的住所了解病人的居住情況,以便有針對性地制作適合病人的假肢。對于有特殊要求和特殊愛好的病人,比如畫畫、打籃球等情況,配合假肢制作師為病人量身制作假肢,以利于特長的發(fā)揮。教會病人識別截肢的并發(fā)癥,如出現(xiàn)下列情況時及時處理或到醫(yī)院就診:皮膚壓迫性潰瘍、糜爛;骨質(zhì)增生,骨贅;滑囊炎,骨髓炎;皮炎,皮下血腫,腫脹,感染;幻肢痛;殘端疼痛;關(guān)節(jié)痙攣等[2]。預(yù)見病人穿戴假肢后有可能遇到的障礙和困難,有針對性地訓(xùn)練病人處理問題的技巧。訓(xùn)練病人身體與假肢的協(xié)調(diào)性,使假肢真正成為病人身體的一部分。告知病人和家屬關(guān)于假肢的更換、殘肢生長后的再手術(shù)、假肢體的維護等一系列問題的處理辦法,解除病人和家屬的顧慮[3]。對出院病人定期隨訪,告知病人和家屬聯(lián)系方式,以便咨詢,并及時了解和處理他們所遇到的問題。

3 討論

地震致截肢病人不僅受到截肢所帶來的身心痛苦,還有地震所帶來的一系列打擊。他們失去家園,有的病人還失去親人,其心理痛苦是常人難以想象的。作為護士,應(yīng)理解病人,對病人偶爾出現(xiàn)的過激行為表示理解,多關(guān)心、多傾聽,從中發(fā)現(xiàn)他們的心理問題和心理需求,盡量予以滿足。同時努力培養(yǎng)病人多方面的情趣愛好,比如繪畫、唱歌、吹葫蘆絲等,鼓勵病人下床活動,增進相互間的了解和友誼,緩解壓力和緊張情緒。生活上盡量為他們提供便利,如我院在地震傷員及家屬的飲食上充分考慮個人的喜好,每餐都提供不同種類的主食和菜品以供病人和家屬選擇,科室還成立了“愛心廚房”,病人和家屬可以根據(jù)個體需要,烹飪自己喜歡吃的食物。在治療護理方面,盡量根據(jù)病人的不同情況和作息時間安排治療和護理,不與病人的康復(fù)鍛煉相沖突。在基礎(chǔ)設(shè)施方面,充分考慮科室的特殊性,床與床之間的隱蔽性相當(dāng)好,以方便自行清潔導(dǎo)尿的病人自行導(dǎo)尿;床與床之間的距離也比普通臨床科室的距離寬,以方面輪椅的進出?？剖疫€成立活動大廳,病人和家屬可以在這里看電視、聊天,表演活動也可以在這里舉行。香港“大埔扶輪社”贊助成立了“好兒童玩具閣”,這里的每一件玩具都是由治療師、理療師精心挑選,具有一定的康復(fù)鍛煉功能,有的可以鍛煉平衡力,有的可以訓(xùn)練肌肉力量,還能訓(xùn)練全身的協(xié)調(diào)性,趣味十足,兒童一邊玩耍一邊鍛煉。總之,地震傷員截肢是一個痛苦而令人難以接受的事實,在截肢的圍術(shù)期醫(yī)護人員應(yīng)因人而異地做好心理護理,促進截肢病人更好更快的康復(fù)。

[1] 張理義,嚴(yán)進.臨床心理學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:80-82.

[2] 莫通,馮德容.骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:中國科技出版社,1986:93-99.

[3] 周汝嬌,熊潔,江良英,等.地震后傷員的心理問題與心理干預(yù)[J].全科護理,2009,7(1C):211-212.