陳 蘭

醫(yī)院急診是急診醫(yī)療服務(wù)(emergency medical service system,EM SS)中最重要而又最復(fù)雜的中心環(huán)節(jié),處于醫(yī)院醫(yī)療第一線,承擔(dān)24 h不間斷的各類傷病員的急診和緊急救治。隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展,預(yù)檢分診工作已逐漸成為急救醫(yī)學(xué)的重要環(huán)節(jié)[1]。預(yù)檢工作的有效運(yùn)行包含預(yù)檢評(píng)估方法的選擇、預(yù)檢系統(tǒng)的設(shè)立、有能力的預(yù)檢護(hù)士配備等,其中高效預(yù)檢系統(tǒng)的設(shè)置至關(guān)重要[2]?，F(xiàn)將國內(nèi)外預(yù)檢分診工作的概況綜述如下。

1 急診預(yù)檢分診的概念和作用

現(xiàn)代急診預(yù)檢的概念已不再是簡單的“分科分診”,而是根據(jù)病情的嚴(yán)重程度決定提供醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)先順序,目的是為了確保病人能夠根據(jù)其病情的緊急程度得到及時(shí)和恰當(dāng)?shù)闹委焄3]。當(dāng)今急診醫(yī)療服務(wù)需求的擴(kuò)展已超越了急診室有限的空間與資源,預(yù)檢可以判斷哪些病人需要立即救治,從而保證病人安全,防止分檢不足或過度分檢,避免急診資源的提前耗盡[4]。預(yù)檢分診的質(zhì)量直接關(guān)系到病人救治效果和對(duì)醫(yī)院的滿意度。

2 國外預(yù)檢分診工作現(xiàn)狀

發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療體系與我國不同,如美國、澳大利亞、加拿大等國家的病人,門診就診必須經(jīng)過預(yù)約,某些慢性病病人預(yù)約到門診就診的時(shí)間可能是1個(gè)月、2個(gè)月或者更長;再者,在急診就醫(yī)是免費(fèi)的,國家的法律規(guī)定任何醫(yī)院的急診科不得推諉病人,使大量病人滯留在急診[5]。為保證病情危重病人能夠得到及時(shí)救治,這些國家急診科使用了病情分診模式,不論是采用哪種模式,都是依據(jù)病人病情的輕重緩急安排就診的先后次序,保證急診病人得到及時(shí)、有效的救治,保證醫(yī)療資源的合理利用。

2.1 美國預(yù)檢系統(tǒng) 美國大多數(shù)醫(yī)院急診科采用敏度等級(jí)系統(tǒng)幫助確定來院病人的優(yōu)先就診權(quán)[4],其中3級(jí)分診法的使用最為廣泛,即根據(jù)病人來院時(shí)的表現(xiàn)分為危急(需立即處理)、緊急(需在1 h內(nèi)處理)和不緊急(可等待1 h以上進(jìn)行處理)3類,其他還有4級(jí)法、5級(jí)法等。急診嚴(yán)重指數(shù)(emergency severity index,ESI)是由美國的一組急診醫(yī)護(hù)人員在20世紀(jì)90年代末創(chuàng)立的5級(jí)預(yù)檢流程/敏度系統(tǒng),已在美國和歐洲的一些醫(yī)院成功實(shí)施[4]。ESI級(jí)與3級(jí)系統(tǒng)相比,預(yù)檢不足的發(fā)生率更低,護(hù)士也認(rèn)為ESI的操作更簡便與實(shí)用[6]。美國在急診分診實(shí)踐中由急診護(hù)士執(zhí)行,遵循護(hù)理程序的評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)的工作步驟。其具體操作普遍采用SOAPIE法,S:主觀信息;O:客觀信息;A:分析與診斷;P:計(jì)劃;I:實(shí)施;E:評(píng)價(jià)[7]。此外,美國將急診區(qū)域分為A、B、C區(qū),分別以紅色、綠色及藍(lán)色為標(biāo)志。A區(qū)接納劃分為危急的病人,如急性心肌梗死、嚴(yán)重多發(fā)傷、急性中毒、急性呼吸衰竭、昏迷、休克等病人,凡是送入 A區(qū)的病人需要立即接受搶救治療;B區(qū)接納劃分為緊急急癥的病人,如急性腦血管病、中度哮喘等病人,此類病人可在1 h內(nèi)完成治療;C區(qū)接納次急癥和非急癥病人,如尿路感染、輕度哮喘、輕度皮膚裂傷等病人,此類病人等待時(shí)間可能較長,甚至達(dá)到4 h[8]。

2.2 澳大利亞預(yù)檢系統(tǒng) 1994年澳大利亞急診醫(yī)學(xué)院在由Pink等提出的Box Hill預(yù)檢標(biāo)尺的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了國家預(yù)檢標(biāo)尺(national triage scale,N TS),后更名為澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺(Australasian triage scale,ATS)[4],它根據(jù)病人可等待醫(yī)療救治的時(shí)間而將其分為立即(需復(fù)蘇)、危急(10 min)、緊急(30 min)、亞緊急(1 h)和不緊急(2 h)5個(gè)級(jí)別,在隨后幾年中 ATS被廣泛應(yīng)用并獲州政府認(rèn)可。

2.3 加拿大預(yù)檢系統(tǒng) 1995年加拿大在ATS的基礎(chǔ)上制定了CTAS(Canadian emergency department triage and acuity scales)分檢法,將急診病人分為5個(gè)等級(jí),它與 ATS相比較,差別僅在于Ⅱ級(jí):危急病人接受診治的時(shí)間由10 min改為15 min[8]。針對(duì)該預(yù)檢標(biāo)尺還配套有1本具體的預(yù)檢手冊(cè),詳細(xì)敘述了如何針對(duì)病人的具體主訴評(píng)定其等級(jí),使護(hù)士在預(yù)檢時(shí)能夠針對(duì)病人病情進(jìn)行量化評(píng)估,確定評(píng)定等級(jí),保證了該項(xiàng)標(biāo)尺的可行性[9]。該預(yù)檢系統(tǒng)保證了所有較重病人在所有時(shí)間段(包括就診高峰期)都能得到優(yōu)先的救治,并確保病人在等待期間能得到救治需求的評(píng)估,其可靠性經(jīng)幾年的實(shí)踐得到了證實(shí)[10]。

2.4 法國預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn) 法國急診預(yù)檢分診的依據(jù)是《分診指南》,由法國衛(wèi)生局組織編寫,具有法律效力。《分診指南》中將病人的病情分為 5級(jí),涵蓋了分診目標(biāo)、原則、方法、癥狀學(xué)、應(yīng)急處理、護(hù)理導(dǎo)向、分診護(hù)士素質(zhì)要求等方面的內(nèi)容,在分診方法中對(duì)病人的各種客觀指標(biāo)有明確的量化標(biāo)準(zhǔn),護(hù)士是以采集到的病人客觀資料的具體數(shù)值為依據(jù),并結(jié)合其主訴進(jìn)行病情分級(jí)[11]。

3 我國的預(yù)檢分診現(xiàn)狀

在國內(nèi),尚未形成一個(gè)統(tǒng)一的針對(duì)單一病人的預(yù)檢系統(tǒng),也沒有統(tǒng)一的成文規(guī)定和具體操作程序[8]。楊寶燕等[12]通過對(duì)全國各級(jí)醫(yī)院現(xiàn)有的分診模式比較分析,發(fā)現(xiàn)目前各醫(yī)院雖然具體情況各異,但分診管理工作的方法差別不大,大多數(shù)醫(yī)院采用危重病人開通綠色通道優(yōu)先救治,一般病人根據(jù)護(hù)士初步判斷安排相關(guān)科室就診的方式進(jìn)行分診。在預(yù)檢中,國內(nèi)的危急病人大致相當(dāng)于5級(jí)國際預(yù)檢標(biāo)尺(5-LNTS)[4]中的Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)病人,對(duì)于這部分病人的救治,國內(nèi)積累了大量的經(jīng)驗(yàn),建立了符合中國國情的“綠色通道”,大大地提高了危急病人的救治成功率。

為了提高急診預(yù)檢分診的有效性,許多學(xué)者對(duì)預(yù)檢分診做了相關(guān)性研究和實(shí)踐。2006年,北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)本院的實(shí)際情況,結(jié)合國際及港澳臺(tái)等地區(qū)的急診分診制度,制定了北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標(biāo)準(zhǔn)[13],在國內(nèi)首次將病人的病情分級(jí)要求明確歸納為文字。胸痛是某些危重疾患的首發(fā)癥狀,護(hù)士的分診經(jīng)驗(yàn)不足,有可能會(huì)延誤病人的救治時(shí)機(jī),北京協(xié)和醫(yī)院在2005年1月開始使用專門制定的胸痛分診記錄單,用于對(duì)所有胸痛病人的分診,以提高護(hù)士對(duì)胸痛病人分診的準(zhǔn)確率[14]。童靜等[15]在臺(tái)風(fēng)“桑美”所致群體傷的救護(hù)中采用“救治時(shí)間窗”新的分診模式,積極分流救護(hù),提高了救治的成功率,提出按“救治時(shí)間窗”模式實(shí)施分診是群體傷中危重癥病人實(shí)施及救治的關(guān)鍵之一。金靜芬等[16]在2001年3月起開發(fā)了一套適合國內(nèi)急診流程、急診分診管理的軟件系統(tǒng),該系統(tǒng)于2003年8月正式應(yīng)用于臨床,提高了預(yù)檢分診正確率,加強(qiáng)了急診信息管理。

4 我國急診預(yù)檢分診存在的問題及其對(duì)急診工作的影響

4.1 存在問題及原因分析

4.1.1 急診室“擁擠”現(xiàn)象 急診室的“擁擠”現(xiàn)象越來越嚴(yán)重,已成為當(dāng)前國際急診醫(yī)學(xué)界面臨的十分頭痛的問題[17]。由于人們工作時(shí)間與門診開放時(shí)間的沖突、人們生活節(jié)奏的加快以及我國病人對(duì)分診標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知度低[13],近兩年國內(nèi)急診病人流量大大增加。據(jù)國外文獻(xiàn)及國內(nèi)急診資料統(tǒng)計(jì)分析表明,在急診科就診的病人中只有20%的病人屬于真正意義上的急診病人,而80%的病人是“非急診病人”[18],非急診病人比例重,急診資源消耗大,往往耽誤了真正急診病人的救治。

4.1.2 缺乏標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)檢系統(tǒng) 目前,國內(nèi)尚未制訂出統(tǒng)一的急診分診標(biāo)準(zhǔn)。分診護(hù)士主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人進(jìn)行分診,除對(duì)十分危急的病人開放綠色通道外,并不嚴(yán)格區(qū)分病人病情的輕重緩急,沒有可以依據(jù)的急診分診標(biāo)準(zhǔn)和完備的分診工具,對(duì)急診病人病情的正確判斷受到一定的限制,存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[19]。

4.1.3 護(hù)理人員缺乏專業(yè)化培訓(xùn) 分診護(hù)士缺乏全面、系統(tǒng)的培訓(xùn)可導(dǎo)致分診準(zhǔn)確率與有效性下降。宋繼蘭等[20]對(duì)急診護(hù)士分診準(zhǔn)確率的調(diào)查分析顯示,20%護(hù)士未參加過分診相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)以及上崗前未經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的專業(yè)培訓(xùn)。目前我國護(hù)理隊(duì)伍年輕化,相對(duì)處理問題的能力差,缺乏溝通技巧,而急診病人就診特點(diǎn)是在某一時(shí)間內(nèi)就診人數(shù)多、病情復(fù)雜且變化快,都希望能得到優(yōu)先診治。所以,當(dāng)年輕護(hù)士處理問題的綜合能力不強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)會(huì)導(dǎo)致一些簡單問題復(fù)雜化,造成誤會(huì)或爭執(zhí),引起投訴或糾紛[21]。

4.1.4 缺乏數(shù)字化的急診信息管理系統(tǒng) 金靜芬等[16]指出,我國急診預(yù)檢領(lǐng)域存在急診病人信息登記不全、手工登記速度慢、錯(cuò)誤率高、遺漏等問題,主要因?yàn)轭A(yù)檢分診工作量大,病人數(shù)量多、心情急、不理解、不愿意登記分診,只要求盡快到診室就診。另外,護(hù)士對(duì)分診登記記錄的不重視也是造成記錄不全的原因之一。

4.2 預(yù)檢對(duì)急診工作的影響

4.2.1 候診病人在候診期間出現(xiàn)意外情況時(shí)有發(fā)生 我國現(xiàn)行的分診模式保證了Ⅰ類和Ⅱ類中那些有嚴(yán)重危險(xiǎn)情況病人在最短時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)積極的治療,然而對(duì)于除危急病人之外的病人不加區(qū)別地按掛號(hào)順序就診,多數(shù)醫(yī)院的急診分診護(hù)士無法對(duì)這些病人的潛在危險(xiǎn)因素做出更準(zhǔn)確的判斷,某些高危病人易被疏忽,導(dǎo)致在候診期間病情突然惡化,發(fā)生意外情況[22]。

4.2.2 影響分診準(zhǔn)確率 眾多的因素造成了在急診分診工作中無法很好地體現(xiàn)急診對(duì)危重病人優(yōu)先救治的宗旨,也未能完全發(fā)揮預(yù)檢護(hù)士的職能,造成一定的分診失誤率。一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示,對(duì)16 341例急診病人的分診中,失誤率達(dá)8.371%[23]。因此,不僅需要在急診醫(yī)護(hù)人員中普及預(yù)檢分診這個(gè)概念,還要提高其準(zhǔn)確性。

5 提高急診預(yù)檢分診質(zhì)量的對(duì)策

5.1 充分重視分診護(hù)士的作用 國外許多國家已把急診分診護(hù)士作為急診護(hù)理的一個(gè)亞專業(yè)來培養(yǎng)、發(fā)展,這也是我們需要借鑒和學(xué)習(xí)的[24]。由于目前國內(nèi)尚沒有統(tǒng)一的預(yù)檢分診系統(tǒng)和具體的操作程序,導(dǎo)致了護(hù)士成為分診準(zhǔn)確與否的主要決定因素,因而對(duì)預(yù)檢護(hù)士也有了更高的要求[25]。李燕等[26]指出,知識(shí)的完整性可幫助急診護(hù)士全面正確認(rèn)識(shí)疾病的轉(zhuǎn)歸,采取正確的方式應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。因此,分診護(hù)士應(yīng)注重保持知識(shí)的完整性,在能夠掌握30%專科知識(shí)的基礎(chǔ)上,必須掌握70%的基礎(chǔ)知識(shí)做底蘊(yùn)。醫(yī)生和護(hù)士全面、系統(tǒng)培訓(xùn)的缺乏可導(dǎo)致分診準(zhǔn)確率與有效性的下降[27]。宋繼蘭等[20]指出掌握分診技巧、熟悉搶救技能并經(jīng)常參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)能提高護(hù)士的分診能力。

5.2 大力宣傳分診標(biāo)準(zhǔn) 我國多數(shù)病人不清楚急診分診的意義,所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)就診病人的相關(guān)知識(shí)教育,說明急診的“急”是針對(duì)那些確實(shí)存在急性危重病情病人而提出[13],避免由于宣傳不到位或傳統(tǒng)觀念的影響而導(dǎo)致各種糾紛的產(chǎn)生。

5.3 加強(qiáng)人員配備和分診設(shè)備的完善 護(hù)理分診人員配備主要由急診量決定,日急診量250人以上的醫(yī)院,急診分診至少應(yīng)安排2名護(hù)士,才能保證分診工作的有序進(jìn)行[28]。包括輔助工作人員的配備,這樣可以減少分診護(hù)士的非業(yè)務(wù)工作量,將更多的精力放在疾病分診及搶救組織上,從而保證分診質(zhì)量。分診臺(tái)應(yīng)配備檢診儀器,如多功能監(jiān)測儀(測量心率、血壓、血氧飽和度)、體溫計(jì)、血糖儀、心電圖機(jī)等,護(hù)士采集信息量增加,則病情判斷更加準(zhǔn)確。

5.4 強(qiáng)化管理職能 國外非常重視分診護(hù)士的業(yè)務(wù)能力和職業(yè)素質(zhì),對(duì)分診的任務(wù)、內(nèi)容、時(shí)間、準(zhǔn)確率都有明確的指標(biāo)參照。這將作為國內(nèi)借鑒的重要內(nèi)容[29]。應(yīng)嚴(yán)格把握分診護(hù)士準(zhǔn)入關(guān),應(yīng)具有執(zhí)業(yè)資格、工作 5年以上、有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)過正規(guī)分診培訓(xùn)考核合格才能上崗,完善崗位責(zé)任制,量化、細(xì)化急診分診工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。將病人在急診科的候診時(shí)間或從抵達(dá)醫(yī)院到就診完畢的時(shí)間作為判斷急診工作效率的參數(shù),分診時(shí)間一般要求限制在2 min～5 min,包括采集用以確定疾病嚴(yán)重程度的數(shù)據(jù)和必要的生理、心理或社會(huì)方面的數(shù)據(jù)。

5.5 間斷多次評(píng)估病人 有文獻(xiàn)報(bào)告,在Ⅲ類病人中有25%病人可能在等候期間會(huì)發(fā)生一些高危情況[30]。因此,再次評(píng)估對(duì)確保分診的準(zhǔn)確率、病人安全非常重要。在國外,對(duì)候診病人每隔2 h要重新測量生命體征,以防止病人在候診期間發(fā)生意外情況。同時(shí),也應(yīng)加強(qiáng)與病人的有效溝通與交流,讓病人認(rèn)識(shí)到護(hù)士在關(guān)注自己,以減輕病人的焦慮心情,避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

6 小結(jié)

如何合理地應(yīng)用急診有限的人力資源、空間資源,為病人提供最快捷、最有效的服務(wù)已成為醫(yī)學(xué)界乃至全社會(huì)研究的熱門課題[31]。低水平的預(yù)檢系統(tǒng)不能快速有效地識(shí)別病人的病情,從而降低了急診科的運(yùn)行效率并潛在地威脅病人的安全,這也促使醫(yī)護(hù)人員尋找普遍通用、易于實(shí)施的新方法,確保由勝任分診工作的護(hù)士準(zhǔn)確而快速地實(shí)施分診。國際上運(yùn)用的先進(jìn)預(yù)檢系統(tǒng)是適應(yīng)特定的醫(yī)療水平和社會(huì)環(huán)境產(chǎn)生的,但其中有許多值得我們學(xué)習(xí)的觀念和做法。我們需要根據(jù)國內(nèi)的具體情況吸收可用的部分,制定出符合我國國情的預(yù)檢系統(tǒng)。國際預(yù)檢系統(tǒng)把相當(dāng)于國內(nèi)一般急診的病人又細(xì)分為3個(gè)等級(jí),給予病情較嚴(yán)重的病人較高的等級(jí),縮短了他們等待救治的時(shí)間,有效地改善了病人的治療效果。而國內(nèi)現(xiàn)行的預(yù)檢分診制度除對(duì)十分危急的病人開放綠色通道外,并不嚴(yán)格區(qū)分病人病情的輕重緩急,病人在候診中發(fā)生意外的情況時(shí)有發(fā)生,需要引起關(guān)注。在我國目前仍缺乏具體的分診標(biāo)準(zhǔn)的情況下,如果能夠針對(duì)不同類型的病人設(shè)計(jì)不同的簡化評(píng)估表格協(xié)助分診診斷;利用客觀的量化數(shù)據(jù)(生命體征、血糖等)結(jié)合傳統(tǒng)的預(yù)檢分診篩選潛在存在的危重病人,給予及時(shí)的干預(yù),預(yù)檢分診工作將會(huì)更具準(zhǔn)確性和時(shí)效性。

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