蘇小梅

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷發(fā)展,出生體質(zhì)量<1 000 g的超低出生體重兒(ELBWI)的存活率大大提高。ELBWI的存活不但取決于成功與周密的治療方案,同時(shí)與周到細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、充滿愛心的護(hù)理密不可分。2009年5月—2011年3月共收治ELBWI 10例?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2009年5月—2011年3月我科共收治ELBWI 10例,男 6例,女4例,我院出生 8例,其余2例為在外院出生,最低體質(zhì)量800 g。

2 護(hù)理

2.1 體溫管理 ELBWI皮下脂肪少,能量?jī)?chǔ)備少,體表面積相對(duì)較大,非顯性失水增加,體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全,體溫易受環(huán)境溫度影響。因此,保持恒定的中性溫度非常重要。體溫過低時(shí)易發(fā)生硬腫癥、缺氧甚至死亡。若轉(zhuǎn)入NICU時(shí)體溫已降至35℃或以下,應(yīng)盡快使體溫恢復(fù)至36℃以上。此時(shí)可將箱溫調(diào)到37℃～38℃,待體溫恢復(fù)到正常后再將暖箱溫度下降。保持暖箱溫度35℃～36℃、相對(duì)濕度80%～100%,1周后維持在70%左右,以減少水分丟失[1]。推薦開展鳥巢式護(hù)理,給患兒戴上帽子、腳套、手套,以減少熱量及水分喪失。任何護(hù)理操作都可以增加體熱的散失。因此,護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行,以免過多打開溫箱增加散熱及溫箱內(nèi)溫度波動(dòng)。密切觀察體溫變化,3 h記錄箱溫及體溫1次,并觸摸患兒四肢,保證患兒四肢溫暖。

2.2 保持呼吸道通暢 用布類墊于肩胛下,使其抬高2 cm～3 cm,頸部仰伸,保持呼吸道通暢,及時(shí)清除口鼻腔分泌物。盡早使用肺表面活性物質(zhì),盡可能采用無創(chuàng)鼻塞氣道正壓通氣。密切監(jiān)測(cè)呼吸、心跳、血壓、心率及血氧飽和度,使血氧飽和度保持在85%～96%,忌過長(zhǎng)時(shí)間、過高濃度吸氧,否則引起肺部損傷及晶體纖維增生,導(dǎo)致視力障礙。

2.3 液體療法護(hù)理 主要監(jiān)測(cè)體質(zhì)量、液量、尿量、血壓變化。液體正負(fù)平衡是次日輸液總量的最佳依據(jù),每日液體入量約為出量的1.3倍[2]。①體質(zhì)量:12 h稱體質(zhì)量1次,最好配置有體重秤的保溫箱。②液量:患兒液體24 h勻速輸入,維持正常血糖,8 h統(tǒng)計(jì)1次。③尿量:每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量1次,患兒排尿后及時(shí)稱尿布重量。對(duì)少尿者應(yīng)密切監(jiān)測(cè),可予患兒腎區(qū)熱敷。④高鈉血癥的預(yù)防:主要由于不顯性失水增加和醫(yī)源性鈉攝入過多造成。抗生素稀釋時(shí)不使用生理鹽水。⑤記錄:記錄每次抽血量,累積量>10 mL時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。必要時(shí)輸血補(bǔ)充丟失量。

2.4 喂養(yǎng)護(hù)理 ELBWI能量?jī)?chǔ)備不足且胃腸道發(fā)育及功能不完善。故對(duì)病情穩(wěn)定、沒有明顯感染依據(jù)者應(yīng)早期微量喂養(yǎng)并給予新生兒撫觸,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及胃腸功能的發(fā)育,盡量使用母乳喂養(yǎng)[3]。不能經(jīng)口喂養(yǎng)的予胃管喂養(yǎng),喂養(yǎng)時(shí)不將乳汁通過注射器強(qiáng)行推入,應(yīng)將注射器拔除活塞,抬高注射器,使奶液借助重力緩慢滴入患兒胃內(nèi),減少胃食管反流。喂奶后30 min采取頭高腳低,保持頭背在一條直線[4,5],如出現(xiàn)面色發(fā)青、咳嗽、嗆奶,立即叩背吸引,防止嘔吐物吸入氣管,引起窒息及吸入性肺炎。增加奶量應(yīng)緩慢,發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.5 預(yù)防腦出血 ELBWI易引起腦出血,因此注意觀察患兒有無呼吸暫停、激惹尖叫、抽搐、嘔吐等并發(fā)癥,保持安靜,盡量少搬動(dòng)頭部,出生后6 h給予苯巴比妥那,防止腦出血的發(fā)生。2.6 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,預(yù)防感染 由于ELBWI免疫力低下,對(duì)感染的抵抗力減弱,容易引起感染而死亡。因此,新生兒的監(jiān)護(hù)應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離制度,強(qiáng)調(diào)無菌操作,強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的洗手觀念,做好病室日常清潔消毒工作。

2.7 環(huán)境管理 對(duì)于新生兒,尤其是接受大量有創(chuàng)性操作的早產(chǎn)兒及危重兒,疼痛可造成一系列近期及遠(yuǎn)期的不良影響。應(yīng)盡量避免或降低疼痛的發(fā)生,護(hù)理中盡量減少各種操作和檢查,并設(shè)法使其舒適。各項(xiàng)操作應(yīng)集中進(jìn)行,但也應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間打擾患兒,操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢,并觀察患兒是否有不適征象。減少聲光刺激,除必要的護(hù)理操作外,盡量不打擾患兒,可擬定新生兒睡眠計(jì)劃,使其生理功能處于平衡狀態(tài)。醫(yī)護(hù)工作者注意走路輕、說話輕、關(guān)門輕、操作輕。在監(jiān)護(hù)條件下,暖箱應(yīng)外罩雙層布罩。據(jù)報(bào)道,NICU的報(bào)警聲可對(duì)早產(chǎn)兒的聽力造成一定影響[6]。因此,監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等應(yīng)調(diào)低報(bào)警聲。

3 討論

由于ELBWI適應(yīng)能力差,抵抗力低下,各種外界不良因素都會(huì)影響其生存質(zhì)量。因此,早期進(jìn)行護(hù)理及保健,預(yù)防并發(fā)癥,降低小兒常見的并發(fā)癥,對(duì)患兒的健康發(fā)展非常重要。對(duì)ELBWI應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血氧飽和度的變化,出現(xiàn)短暫呼吸暫停時(shí)給予彈足底、叩背刺激呼吸,并盡早使用肺表面活性物質(zhì),必要時(shí)予NCPAP輔助呼吸,及時(shí)有效的對(duì)癥處理能提高成活率。另外,ELBWI由于發(fā)育極不成熟、營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備少、并發(fā)癥多等原因,出生后面臨的營(yíng)養(yǎng)供需矛盾非常突出。除了必要的生命支持以外,營(yíng)養(yǎng)管理成為直接影響其生存和預(yù)后的關(guān)鍵因素。故除腸外營(yíng)養(yǎng)的支持外,盡早微量喂養(yǎng),并給予撫觸,這對(duì)促進(jìn)胃腸發(fā)育、盡早達(dá)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要。

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