翁羽翚,許 鑫,胡三蓮

負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的新方法,可有效改善局部血流、減輕組織水腫、減少細(xì)菌數(shù)量、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[1]。目前此項(xiàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域治療軟組織缺損和感染性創(chuàng)面,而引流通暢與否直接關(guān)系到治療效果?，F(xiàn)對(duì)我院2009年2月—2010年1月69例VSD手術(shù)病人的引流情況進(jìn)行觀察和分析,并給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 2009年2月—2010年 1月,在我院行負(fù)壓封閉引流病人69例,其中男52例,女 17例;上肢負(fù)壓封閉引流12例,下肢負(fù)壓封閉引流57例,均為淺部組織。

1.2 手術(shù)材料

1.2.1 VSD材料(含多側(cè)孔引流管) 為武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的泡沫合成敷料,其成分為聚乙烯醇(Polyvinylalcohol)。外觀形同海綿,白色無毒,質(zhì)地柔軟而抗張力強(qiáng),無皮膚致敏性,具有極好的吸附性和透水性,并有多種不同規(guī)格,可根據(jù)創(chuàng)面大小進(jìn)行修剪。

1.2.2 半透性粘貼薄膜 其主要成分為聚氨酯(polyurethane),是一種薄膜型合成敷料,微孔直徑0.25 μ m～1.00 μ m,防水并能防止細(xì)菌入侵,這種膜具有“分子閥門”效應(yīng),還有單方向透氣的功能和良好的透氧及透濕性。

1.3 引流裝置 術(shù)后使用墻式負(fù)壓吸引裝置連續(xù)引流,給予吸引壓力值為-0.017 MPa～-0.06 MPa(-125 mmHg～-450 mmHg),輔助裝置為美華醫(yī)療器具股份有限公司生產(chǎn)的AMSINO一次性使用吸引連接管和美昕醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的負(fù)壓吸引用收集裝置,妥善固定于床邊。

1.4 引流時(shí)間 給予24 h持續(xù)不間斷引流,依據(jù)創(chuàng)面情況決定引流時(shí)間。

1.5 結(jié)果 本組9例發(fā)生堵塞,其中上肢 3例,下肢6例;2例為凝血塊堵塞引流裝置,4例由于各種原因?qū)е仑?fù)壓吸引中斷引起堵塞,1例為引流物超出引流系統(tǒng)的負(fù)荷引起堵塞,1例引流裝置更換不及時(shí),1例引流位置不當(dāng)導(dǎo)致引流系統(tǒng)堵塞。12例多側(cè)孔引流管部分管道堵塞,其中上肢1例,下肢11例。48例通暢。

2 影響引流通暢的原因分析

2.1 凝血塊堵塞引流裝置 主要是置于醫(yī)用泡沫下的多孔引流管被凝血塊或者是比較黏稠的壞死組織堵塞,因?yàn)槠涔軓捷^小,無法將凝血塊或者是比較黏稠的壞死組織及時(shí)引流,形成聚集,從而導(dǎo)致管道堵塞。本組4例屬于凝血塊堵塞部分管道,2例屬于黏稠的壞死組織堵塞部分管道。

2.2 各種原因?qū)е仑?fù)壓吸引中斷 負(fù)壓封閉引流最重要的是觀察負(fù)壓狀況和保證持續(xù)負(fù)壓[1]。由于病人在轉(zhuǎn)運(yùn)途中時(shí)間過長(zhǎng)或者是外出檢查中斷負(fù)壓吸引而導(dǎo)致引流堵塞1例;1例下肢負(fù)壓封閉引流病人由于拒絕限制活動(dòng),堅(jiān)持要暫停負(fù)壓吸引下地活動(dòng)而發(fā)生引流堵塞;另有2例分別為上肢和下肢的負(fù)壓封閉引流,由于創(chuàng)面滲出物較多導(dǎo)致粘貼膜下積液,粘貼膜被掀起,致負(fù)壓失效,無效引流;1例由于引流管銜接處漏氣而影響了負(fù)壓引流的效果導(dǎo)致引流部分堵塞;1例負(fù)壓封閉引流術(shù)后使用的引流管材質(zhì)比較軟,給予一定的負(fù)壓后引起管道塌陷,影響引流效果,將負(fù)壓調(diào)整,給予較低值,雖然管道塌陷情況得到改善,但是負(fù)壓壓力不夠,雖未引起堵塞,但引流效果不夠理想。

2.3 引流物超出引流系統(tǒng)的負(fù)荷 由于創(chuàng)面較大,被引流區(qū)域的壞死組織較多,滲出較多或者滲出物比較黏稠,引流區(qū)域的醫(yī)用泡沫已經(jīng)達(dá)到飽和狀態(tài),無法進(jìn)行有效的引流,堵塞的分泌物干結(jié),引起引流管堵塞。

2.4 引流裝置更換不及時(shí) 一方面,引流后期引流物明顯減少,被引流區(qū)域內(nèi)的壓力與負(fù)壓源的壓力達(dá)到平衡時(shí),引出物可能滯留在引流通道的任意部位,如果此部位的引流裝置未及時(shí)更換,長(zhǎng)時(shí)間后可能干燥結(jié)痂造成引流管堵塞;另一方面,收集滲血、滲液的裝置的內(nèi)容物超過2/3,處于即將飽和狀態(tài),而創(chuàng)面仍有大量滲出,未及時(shí)更換,造成引流管堵塞。

2.5 引流位置不當(dāng) 主要是創(chuàng)面處于足跟或者肘部等易受壓的部位,病人在改變體位的時(shí)候未加注意,壓迫或使引流管折疊,導(dǎo)致引流管堵塞。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 保持有效的連續(xù)負(fù)壓吸引 持續(xù)高負(fù)壓是負(fù)壓封閉引流技術(shù)的重要特點(diǎn)[1],一般負(fù)壓值宜保持在-125 mmHg～-450 mmHg[2]。維持恒定的負(fù)壓,充分引流可以防止皮下積血積液,防止皮瓣張力過大,控制感染,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。如負(fù)壓過大,大量組織液、淋巴液被吸出,影響局部血液循環(huán)而出現(xiàn)傷口愈合不良等情況;負(fù)壓過小又不能起到引流作用[3]。護(hù)理:①嚴(yán)密觀察各管道的連接是否密閉,引流管有無塌陷、閉合,銜接處有無漏氣;②收治轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)及時(shí)給予有效的負(fù)壓吸引;③對(duì)于外出檢查的病人,盡量合理安排,縮短檢查時(shí)間或者安排床邊檢查;④術(shù)后做好病人的健康宣教工作,告知病人術(shù)后患肢制動(dòng),以保持有效的連續(xù)負(fù)壓吸引的重要性。本組69例進(jìn)行負(fù)壓封閉引流病人均為肌肉、筋膜等組織較為致密的創(chuàng)面,在病人耐受的范圍內(nèi),盡量給予高負(fù)壓,一般為-300 mmHg～-450 mmHg,以便能夠及時(shí)有效地將凝血塊或者黏稠的壞死組織吸出。

3.2 加強(qiáng)創(chuàng)面觀察 正常情況下,有效負(fù)壓狀態(tài)時(shí)VSD敷料塌陷、引流管的管形存在,一旦出現(xiàn)敷料鼓起、管形消失,立即查找原因。注意觀察創(chuàng)面的滲出情況,如在短時(shí)間內(nèi)吸引出大量鮮紅色液體,應(yīng)立即停止吸引,并通知醫(yī)生采取止血措施。對(duì)于部分管道被凝血塊堵塞的病人,應(yīng)關(guān)閉負(fù)壓源,使用20 mL無菌注射器從引流管中逆行注入生理鹽水10 mL～20 mL沖洗管道,邊注入邊評(píng)估管道內(nèi)的阻力大小,再接通負(fù)壓,觀察吸引情況,如未見改善,可重復(fù)上述操作步驟,在沖洗過程中注意無菌操作。若VSD敷料干結(jié)變硬,可以從引流管中逆行注入生理鹽水,浸泡VSD敷料 10 min～15 min,使其重新變軟,然后再次接通負(fù)壓。

3.3 及時(shí)更換引流裝置 如引流區(qū)域的醫(yī)用泡沫已經(jīng)達(dá)到飽和狀態(tài),則應(yīng)通知醫(yī)生給予更換;如一次性引流管局部發(fā)生堵塞應(yīng)及時(shí)更換引流管,并記錄引流液的色、質(zhì)、量;更換引流裝置時(shí),注意保持操作過程的無菌狀態(tài),引流管、引流收集裝置不能高于創(chuàng)面,為防止引流液逆行,先用止血鉗夾住引流管,關(guān)閉負(fù)壓源,待引流裝置重新安裝好后松開鉗夾,打開負(fù)壓源,觀察負(fù)壓源,確保恒定無漏氣。我科室使用的負(fù)壓吸引用收集裝置采用先進(jìn)的防反流、去泡沫技術(shù),使負(fù)壓源通過收集裝置的真空端將瓶體內(nèi)部直接形成負(fù)壓狀態(tài),將液體吸入瓶中,防止逆行,降低了感染的發(fā)生幾率。

3.4 給予合理體位 應(yīng)用VSD病人,患肢保持功能位,對(duì)于足跟、關(guān)節(jié)等易受壓部位,在擺放體位時(shí)注意避免壓迫引流管,可用軟枕抬高、固定,以保持引流通暢;對(duì)于部分病人,在透明膜外使用紗布包扎的,要注意觀察包扎的松緊度,以免包扎過緊而壓迫引流管道。

4 討論

負(fù)壓引流作為一種高效引流,體現(xiàn)在引流的全方位、高負(fù)壓下引流的徹底性上,即被引流區(qū)域內(nèi)的滲液、膿液和脫落的壞死組織能被及時(shí)、徹底地引出體外[4],因此,保持引流通暢直接影響到治療效果。在護(hù)理此類病人時(shí)應(yīng)確保引流的負(fù)壓值恒定、有效,并根據(jù)創(chuàng)面的實(shí)際情況選擇相應(yīng)的壓力設(shè)置。當(dāng)創(chuàng)面組織較致密時(shí)(如肌肉、筋膜)應(yīng)選擇較高的負(fù)壓設(shè)置(一般-300 mmHg～-450 mmHg);當(dāng)創(chuàng)面組織較疏松時(shí)(如皮下脂肪、腹腔臟器)應(yīng)選擇較低的負(fù)壓設(shè)置(一般-125 mmHg～-300 mmHg)。注意避免壓力值設(shè)置過大影響創(chuàng)面血運(yùn),造成組織壞死的情況發(fā)生。注意觀察VSD敷料是否塌陷、引流管形是否存在,一旦敷料鼓起、管形消失應(yīng)立即查找原因,給予處理;同時(shí)觀察引流的局部情況,及時(shí)更換引流的收集裝置,妥善固定引流管,管道內(nèi)的引流液要及時(shí)導(dǎo)入至收集裝置中,防止引流物長(zhǎng)時(shí)間聚集后導(dǎo)致凝集堵塞。

此外,創(chuàng)面的觀察也很重要,尤其是對(duì)于軟組織缺損伴有血管損傷的病人,應(yīng)特別注意引流液的色、質(zhì)、量及病人的生命體征,如出現(xiàn)引流液顏色轉(zhuǎn)為鮮紅、引流量突然增加等疑似活動(dòng)性出血的情況,應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生采取相應(yīng)措施。在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn),下肢負(fù)壓封閉引流術(shù)后發(fā)生堵塞的情況多于上肢,主要是由于下肢肌肉組織豐富,滲出物較多,滲出液較黏稠,建議對(duì)下肢行負(fù)壓封閉引流的病人使用多根多側(cè)孔引流管。在護(hù)理中對(duì)下肢封閉引流的病人更應(yīng)加強(qiáng)觀察,術(shù)后給予病人合理的體位,可適當(dāng)抬高患肢,防止肢體腫脹,同時(shí)注意避免管道受壓,保持引流通暢。

[1] 裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:22-76.

[2] 王雪娟.VSD負(fù)壓密封引流治療開放性骨折合并軟組織缺損 7例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(6):28.

[3] 高文.負(fù)壓封閉引流(VSD)治療損傷感染創(chuàng)面的護(hù)理觀察[J].現(xiàn)代護(hù)理,2008,14(15):114.

[4] 魏立繁.負(fù)壓封閉引流治療四肢大面積皮膚撕脫傷的效果觀察及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(7A):1757-1758.