周海燕

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的病人。1979年世界衛(wèi)生組織(WHO)將GDM列為糖尿病的一個獨立類型[1]。近年來,隨著人們生活方式的改變,妊娠合并糖代謝異常的發(fā)生率逐漸增加,易發(fā)生妊娠高血壓綜合征、感染、羊水過多、巨大兒和死胎,新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征和低血糖,對母嬰危害極大[2]。GDM的發(fā)病在種族間存在明顯差異,各國報道的發(fā)病率相差懸殊,為1%～14%,中國GDM 的發(fā)病率為3%～5%[3],且隨著人們生活水平的提高,其發(fā)病率逐年上升。因此,積極有效的護理干預(yù),使妊娠糖尿病病人平安度過妊娠期,保障母嬰健康是護理工作的一個重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將近年來國內(nèi)學(xué)者對妊娠期糖尿病的臨床研究及取得的護理經(jīng)驗綜述如下。

1 心理護理

GDM病人心理壓力大,常出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。楊美潔等[4]應(yīng)用狀態(tài)焦慮量表對50例GDM孕婦進行調(diào)查,結(jié)果顯示,GDM孕婦焦慮評分顯著高于正常人。梁海英等[5]調(diào)查表明,GDM孕婦焦慮及抑郁癥狀的發(fā)生率均較高,提示妊娠期糖尿病的孕婦心理健康水平較正常孕婦差,應(yīng)引起重視。抑郁、焦慮等不良情緒可引起體內(nèi)生長激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素等激素分泌增加,進一步引起血糖增高,從而加重病情,造成惡性循環(huán)。周冬仙等[6]的研究顯示,26.9%的妊娠糖尿病病人有焦慮及抑郁情況,進行護理干預(yù)后降為5.4%,可見有效的護理干預(yù)是非常重要的。護士可通過心理支持療法,關(guān)心體貼病人,與病人建立良好的護患關(guān)系;介紹妊娠糖尿病有關(guān)知識,予以疏導(dǎo)、解釋、安慰、幫助等措施,減輕或消除病人負(fù)性心理狀態(tài),引導(dǎo)病人以積極的態(tài)度面對疾病,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;指導(dǎo)病人采用放松療法[7],包括自體放松訓(xùn)練和音樂治療,通過練習(xí)使隨意肌松弛,達到全身放松狀態(tài),或聽一些優(yōu)美抒情的音樂,保持愉快的心情以消除焦慮、抑郁等不良情緒。同時,要求病人的家屬給予病人家庭溫暖,多方照顧,讓病人感受家庭成員的關(guān)愛、支持、同情,使病人保持最佳的心理狀態(tài)配合治療,順利度過孕產(chǎn)期。

2 飲食管理

理想的妊娠期糖尿病飲食既能滿足孕期母體和胎兒的營養(yǎng)需要,又不引起高血糖。目前,美國糖尿病協(xié)會推薦使用根據(jù)母親身高和體重制定的個體化營養(yǎng)治療。個體化營養(yǎng)治療應(yīng)包括足夠的熱卡和營養(yǎng),以滿足妊娠需要及不發(fā)生酮癥為原則,并且應(yīng)與母體的血糖控制目標(biāo)一致[8]。

2.1 各種營養(yǎng)素的需要量與供給 為每位GDM病人計算攝入熱量,個性化制訂[9]每餐食譜。正常體質(zhì)量的孕婦每天需要熱量125.6 k J/kg～146.5 k J/kg;低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量90%以下的孕婦適量增加熱量攝入,每天需要146.5 k J/kg～167.4 kJ/kg;而達到標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量120%以上的孕婦應(yīng)控制熱量攝入,每天需要100.5 k J/kg。在熱量組成中,復(fù)合高纖維糖類占45%～50%,蛋白質(zhì)占20%,初級不飽和脂肪酸占30%左右[10]。妊娠期糖尿病病人主食選用大米、小麥、燕麥、蕎麥、紅薯、雜糧等含纖維素多、生糖指數(shù)低的食物。選用魚類、瘦豬肉、牛肉、雞肉、兔肉及大豆類、低脂奶類作為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的來源,減少動物性脂肪的攝入量,烹調(diào)油要用植物油。膳食纖維的供給方式以進食天然食物為佳,可多選些燕麥片、苦蕎麥面等粗雜糧、海帶、魔芋粉和新鮮蔬菜等,并有計劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物(如瘦肉、家禽、魚、蝦和奶制品、新鮮水果和蔬菜等)來補充維生素及礦物質(zhì)。由于妊娠期胎兒生長發(fā)育所需要的能量完全由孕婦提供,所以糖尿病孕婦的飲食控制不能過分嚴(yán)格,即使肥胖的孕婦妊娠期也不應(yīng)過分限制飲食,否則易產(chǎn)生饑餓性酮癥。妊娠期孕婦體質(zhì)量增加反映了胎兒和母體體質(zhì)量的增加,在早孕期,正常體質(zhì)量者體質(zhì)量增加0.9 kg～2.3 kg;在中晚孕期,正常體質(zhì)量者體重每周增加0.45 kg,低體質(zhì)量者每周增加略多于0.5 kg,超重者每周增加略低于0.45 kg[11]。

2.2 合理安排餐次 提倡少量多餐,每天總熱量不少于7 524 kJ(1 800 kcal),將總熱量分為三大餐與三小餐供應(yīng),在熱量分配方面,早餐占全天熱量的10%～20%,午餐占20%～30%,晚餐占30%～40%,各種加餐共占30%,特別是睡前加餐能減少夜間低血糖的發(fā)生[10]。

2.3 飲食指導(dǎo) 長期以來,國內(nèi)普遍使用以食物交換份法為主的飲食教育干預(yù)[12],但食物交換份法不能區(qū)別交換份中等值食物餐后血糖應(yīng)答差異以及食物加工烹飪方法和食物成熟度對機體血糖的影響。1997年聯(lián)合國糧農(nóng)組織和世界衛(wèi)生組織專家委員會將血糖生成指數(shù)(GI)定義為含50 g糖類食物血糖應(yīng)答曲線下面積與同一個體攝入含50 g糖類的標(biāo)準(zhǔn)食物(葡萄糖或面包)血糖應(yīng)答曲線下面積之比[13]。葉春花[14]聯(lián)合運用食物交換份法與血糖生成指數(shù)概念對妊娠期糖尿病病人進行健康教育,病人空腹血糖和餐后2 h血糖均控制較好,糖化血紅蛋白(H bA 1c)指標(biāo)明顯低于對照組,提示食物交換份法與GI概念的聯(lián)合運用對GDM病人控制妊娠期間血糖水平及減少孕期并發(fā)癥是有效的。根據(jù)熱量總值計算每日總食品交換份數(shù)及各類食品的食品交換份數(shù),凡產(chǎn)生336 k J熱量的食物為一個食品交換份,將各類食物的交換份數(shù)分配到各餐次中。在食物交換份的基礎(chǔ)上,將食物按其GI排序為高、中、低3等,高GI食物每周可選擇1次,中GI食物每周1 d或 2 d選擇 1次,低 GI食物可每餐選擇1次。把常見食物血糖生成指數(shù)資料發(fā)給病人,教會他們“食物份”與“GI值”之間的選擇方法,同時告訴病人飲食加工方法對GI的影響。金敬紅等[15]將“基于血糖負(fù)荷(GL)概念的食物交換份法”用于2型糖尿病病人的飲食教育,兼顧食物所含糖類“量”和“質(zhì)”,較之傳統(tǒng)的食物交換份法更為科學(xué)、合理、有效和易于操作,取得了良好效果。目前,國內(nèi)基于GL概念的食物交換份法用于GDM病人的飲食教育尚不多見,但不失為一種可借鑒的方法。

3 運動指導(dǎo)

運動療法是目前治療糖尿病的基本方法之一。糖尿病病人在醫(yī)護人員指導(dǎo)下每天堅持一定時間和一定強度的運動,對治療糖尿病有重要意義。實踐證明,運動可以增強組織對胰島素的敏感性,促進肌肉及其他組織對糖的利用,減輕體質(zhì)量,降低血脂、血糖、血黏度及血壓,防治心血管并發(fā)癥;同時能增進健康,提高糖尿病病人的生活質(zhì)量[16]。妊娠期糖尿病運動療法的重要原則是運動時以不引起胎兒窘迫或子宮收縮為佳[17],孕婦無心血管疾病、無先兆早產(chǎn)及產(chǎn)前出血跡象,其體溫及心率均在正常范圍內(nèi)。國外有研究提出,應(yīng)選擇能適合孕婦鍛煉又不會引起宮縮及胎心變化的運動方式,如上肢功率機運動。陳國威[18]采用家庭運動方案:讓病人坐在堅固的椅子上,手持2磅啞鈴或飲料瓶內(nèi)裝水或沙到2磅,先交替上舉,左右各上舉10次,然后雙手同時上舉10次,重復(fù),持續(xù)20m in。運動需達到靶心率10m in,靶心率計算公式:(220-年齡)×70%,以測量脈搏和主觀勞累計分評定運動量。當(dāng)然,其他的運動方案只要安全、有效,都可以采用并推廣?？梢赃x擇的運動方式有散步、孕期保健操[19]、打太極拳等。上肢運動一般不會產(chǎn)生子宮收縮,但下肢運動有產(chǎn)生子宮收縮的傾向,應(yīng)避免過于激烈的運動?；顒訒r動作要輕柔,運動量以不感疲勞為宜[20]。運動時間一般安排在餐后1 h～2 h進行。陳蕾[21]認(rèn)為,餐后90 m in進行運動,其降糖效果最好。早餐和晚餐后1 h運動糖化血紅蛋白無差異,但晚餐后1 h運動,血脂情況可得到明顯改善[22]。運動頻率一般認(rèn)為每周運動 3次～5次,每次20m in～30 m in的運動鍛煉有助于改善餐后血糖。運動時隨身攜帶一些糖果、餅干,一旦有低血糖感覺立即進食,隨身攜帶寫有自己姓名、病癥、家庭住址及聯(lián)系方式的卡片,以備低血糖昏迷時可以用到。此外,運動時穿著應(yīng)便于行動,鞋跟不要太高,最好是軟底的運動鞋,盡量避開有坡度或有臺階的地方,特別是孕晚期應(yīng)避免摔倒。

國外自20世紀(jì)90年代以來,運動療法被引入妊娠糖尿病治療,并得到廣泛的關(guān)注和認(rèn)可。我國有關(guān)研究水平與之相比還有一定差距。有關(guān)妊娠糖尿病病人如何選擇適宜的運動方式、運動強度、運動時間以及運動頻率,目前尚難確定,觀察指標(biāo)選擇的合理性、實用性都需要進一步研究。

4 藥物治療

當(dāng)控制飲食和加強鍛煉后血糖控制仍不理想,則需要應(yīng)用胰島素治療來控制血糖。有報道,口服降糖藥如格列苯脲、二甲雙胍在國外已經(jīng)應(yīng)用于臨床,但我國至今仍未將該藥應(yīng)用于妊娠期糖尿病的控制[23]。因此,目前GDM糖代謝的治療是首選胰島素。胰島素的治療劑量要高度個體化,主張用人胰島素,以避免動物胰島素結(jié)合抗體的產(chǎn)生。進一步的研究顯示,超短效胰島素不通過胎盤,且在母體內(nèi)幾乎不形成抗體,故對胎兒更為安全[11]。如果多次皮下注射胰島素而孕婦仍然有持續(xù)的高血糖,且血糖波動較大者,建議使用胰島素泵治療。有研究表明,胰島素泵在妊娠糖尿病中能在短時間內(nèi)使血糖達標(biāo),且胰島素用量明顯少于多次皮下注射組,低血糖反應(yīng)少,故在妊娠糖尿病中胰島素泵應(yīng)用靈活、方便、安全、有效[24,25]。同時,護士應(yīng)利用微量血糖儀監(jiān)測空腹、餐前或餐后2 h和睡前的血糖水平,并做好記錄,為醫(yī)生提供調(diào)整胰島素用量的依據(jù)。GDM病人妊娠時間較長,不可能一直住院,因此護理人員應(yīng)教會病人或家屬掌握胰島素的種類、劑量、注射時間、注射部位以及藥物作用的高峰時間等,以配合進食。一般飯前15 m in～30 m in注射,嚴(yán)格無菌操作,注射后按時進食,以免發(fā)生低血糖反應(yīng)[26]。不要頻繁更換注射部位,應(yīng)在同一區(qū)域的不同注射點輪流注射,以免變換太快影響胰島素吸收,造成血糖不穩(wěn)定。如病人出現(xiàn)心慌、手顫、出汗、饑餓感、全身乏力時,應(yīng)立即讓病人平臥,給予糖水、甜食等飲食或50%葡萄糖注射液20m L～40 m L靜脈注射,迅速糾正低血糖。

5 加強孕婦及胎兒的監(jiān)測

目前,采用簡易血糖儀測定毛細血管血糖代替靜脈血糖檢查,該方法簡單、痛苦小,孕婦能在家自行監(jiān)測血糖,血糖控制范圍如下:空腹血糖3.3 mmol/L～5.0 mmol/L,夜間血糖3.3 mmol/L～6.7 mmo l/L,餐前血糖 3.3 mmo l/L～5.8 mmol/L,餐后2 h血糖4.4mmol/L～6.7 mmol/L。嚴(yán)重糖尿病病人,尤其并發(fā)有微血管病變者,需定期監(jiān)測尿蛋白、腎功能、眼底、血脂等。孕婦高血糖可通過胎盤導(dǎo)致胎兒高血糖及高胰島素血癥,可導(dǎo)致巨大胎兒、胎兒宮內(nèi)慢性缺氧、死胎、新生兒低血糖和呼吸窘迫綜合征等。因此,應(yīng)定期行產(chǎn)前檢查,密切觀察胎心音和胎動情況,一般早、中孕期每 2周1次,孕 28周后每周1次,自妊娠30周后必須嚴(yán)密監(jiān)測胎動,每日選擇固定時間,早、中、晚各1次,每次1 h,胎動總和乘以 4即12 h胎動正常值為 30次左右,低于20次或高于40次均屬異常,表示胎兒宮內(nèi)缺氧,應(yīng)及時入院就診[27]。

綜上所述,護理管理措施對GDM的預(yù)后有著重要的作用,病人一旦確診為GDM,應(yīng)定期檢查,加強心理護理,鼓勵其堅持飲食管理、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和必要的胰島素治療,嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)控制血糖,細致落實各項護理措施,對減少母嬰各種并發(fā)癥的發(fā)生、確保母嬰健康具有重要的意義。

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