倪靜玉,王 敏,陸曉燕,余文琴

隨著我國醫(yī)療體系的健全和完善,人們健康意識(shí)和維權(quán)意識(shí)普遍提高,病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越來越重視,他們不僅要求對(duì)所患疾病有用藥知情權(quán)和用藥選擇權(quán),而且希望了解目前所用藥物名稱及藥物相關(guān)知識(shí)。在這樣的新形勢(shì)下如何滿足病人的需求,保證用藥的安全與效果,為病人提供全面、具體、周到、專業(yè)化的藥學(xué)服務(wù),已經(jīng)成為廣大醫(yī)護(hù)工作者面臨的一個(gè)重要課題。藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展離不開藥師和醫(yī)生的共同努力,更離不開護(hù)理人員的積極參與。護(hù)理人員處于臨床第一線,既是藥物治療的執(zhí)行者,又是臨床給藥監(jiān)護(hù)的實(shí)施者,參與著臨床給藥的全過程。因此,護(hù)理人員藥學(xué)知識(shí)水平的高低直接影響病人的整個(gè)療程,故就我國護(hù)理人員藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀做一綜述,以期望對(duì)以后的相關(guān)研究有所幫助。

1 國外護(hù)理人員實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀

藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care,PC)是20世紀(jì)90年代由美國學(xué)者Helper和Strand兩位教授提出的[1],“PC是圍繞提高生活質(zhì)量這一目標(biāo),直接為公眾提供負(fù)責(zé)任的、與藥物治療有關(guān)的技術(shù)服務(wù)”,即醫(yī)務(wù)工作者主要是指藥師運(yùn)用最新的知識(shí)與技術(shù),通過與其他醫(yī)護(hù)人員合作向病人提供直接的、有責(zé)任的與藥物治療有關(guān)的服務(wù),以達(dá)到提高治療效果的目的,包括疾病或癥狀發(fā)生的預(yù)防、疾病的痊愈、癥狀的消除或減輕、疾病進(jìn)程的阻止或延緩等[2]。在澳大利亞實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)藥分開制,澳大利亞提供藥學(xué)服務(wù)的人員包括醫(yī)院的藥劑師和社區(qū)藥店藥劑師等,醫(yī)院藥劑師的主要職責(zé)是提高醫(yī)院藥品應(yīng)用質(zhì)量,推動(dòng)合理用藥,減少藥品的耐藥性和副反應(yīng)。社區(qū)藥店藥劑師的主要職責(zé)是:負(fù)責(zé)售藥、按處方配藥和發(fā)藥;給病人提供咨詢,同時(shí)可以指導(dǎo)病人如何合理用藥等[3]。同時(shí)藥物補(bǔ)貼計(jì)劃也是澳大利亞藥學(xué)服務(wù)的一部分,目的是提高衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性,使每個(gè)公民都可以得到有效、安全、副反應(yīng)小、高質(zhì)量、低費(fèi)用的藥品,同時(shí)限制藥費(fèi)支出的增長(zhǎng)[4]。

美國是最早開始藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐的國家,在20世紀(jì)60年代藥學(xué)服務(wù)已開始,在90年代初,藥學(xué)服務(wù)理念的提出以后,美國藥學(xué)服務(wù)進(jìn)入了一個(gè)高速發(fā)展時(shí)期[5]。美國醫(yī)生、藥師、護(hù)士作為一個(gè)團(tuán)隊(duì),各自發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì),從不同的方面參與病人的治療,其中藥師主要負(fù)責(zé)提供全程藥學(xué)服務(wù)。美國伊利諾伊州農(nóng)村醫(yī)院開展藥學(xué)服務(wù)情況調(diào)查顯示,幾乎所有的醫(yī)院護(hù)士都能開展治療藥物監(jiān)測(cè)、病人教育和咨詢、藥動(dòng)學(xué)的咨詢和營(yíng)養(yǎng)支持[1],這在國內(nèi)同級(jí)別醫(yī)院中是很難達(dá)到的。國外護(hù)理人員不僅進(jìn)行著護(hù)理理論與實(shí)踐的研究,并且一直在進(jìn)行著給藥、用藥的研究及不良反應(yīng)的觀察和防護(hù)。Sally[6]一項(xiàng)研究指出,在藥品不良反應(yīng)報(bào)告中,護(hù)理人員所起的作用與藥師一樣重要;Sue Latter等[7]報(bào)道,護(hù)理人員在醫(yī)生給糖尿病病人決定使用何種藥物時(shí)也起到至關(guān)重要的作用;Cassidy等曾報(bào)道,由護(hù)師和藥師一起組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)結(jié)腸癌病人口服化療藥卡洛希賓的給藥干預(yù),結(jié)果顯示,由護(hù)師和藥師共同組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可以使病人更安全有效的用藥,且給藥依從性也得到顯著提高[8]。

2 我國護(hù)理人員實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀

我國的臨床藥學(xué)工作起步于20世紀(jì)80年代初期2003年3月,首屆“中國藥學(xué)服務(wù)論壇”在京召開,才真正揭開了在我國全面開展藥學(xué)服務(wù)的序幕[5]。目前,在我國大、中型醫(yī)院,藥學(xué)服務(wù)已廣泛開展。國內(nèi)臨床藥師在臨床血藥濃度監(jiān)測(cè)、藥物咨詢方面做了一些工作,并取得一些成效,但是整個(gè)藥學(xué)服務(wù)體系還未完全形成。由于傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,藥學(xué)服務(wù)只是藥劑師和醫(yī)生的工作,使護(hù)理人員在藥學(xué)服務(wù)中不能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。同時(shí)由于護(hù)理工作繁忙及護(hù)士本身的知識(shí)水平等原因,使護(hù)理人員不能很好地向病人提供藥學(xué)服務(wù)。因此,在我國有關(guān)護(hù)理人員參與藥學(xué)服務(wù)的研究開展得并不理想,且正處于探索階段,護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)知識(shí)還相當(dāng)缺乏,是目前醫(yī)院整體藥學(xué)服務(wù)鏈條中的薄弱環(huán)節(jié)。有調(diào)查顯示,在臨床輸液的藥品不良反應(yīng)事件中,僅10.11%的護(hù)師了解常用藥品的不良反應(yīng),甚至有一部分護(hù)師認(rèn)為輸液速度過快不屬于輸液不良反應(yīng)發(fā)生的原因[9]。黃宏春等[10]對(duì)178名護(hù)理人員采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查結(jié)果顯示,護(hù)理人員對(duì)藥物性狀、規(guī)格和主要藥理作用掌握較好,但對(duì)藥物的血漿半衰期、使用藥物的注意事項(xiàng)、藥物不良反應(yīng)等方面的知識(shí)缺乏了解。

總之,目前我國護(hù)理人員主要把時(shí)間和精力放在臨床的基礎(chǔ)護(hù)理上,對(duì)如何更好地做好藥學(xué)服務(wù)及其意義沒有足夠的認(rèn)識(shí),且服務(wù)范圍狹窄,缺乏深度和廣度,在一定程度上影響了公眾用藥的質(zhì)量、效果和安全,延長(zhǎng)了病人的住院時(shí)間。

3 護(hù)理人員為病人實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的必要性

3.1 我國醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀的需求 國外醫(yī)療市場(chǎng)化運(yùn)作多年,醫(yī)療資源充分且分配合理,病人得到分流,從而減少了藥師的工作壓力,使得大部分藥劑師可以從容地提供藥學(xué)服務(wù),形成了比較完善的藥學(xué)服務(wù)體系。在我國,醫(yī)療資源中心化,大醫(yī)院病人擁擠,中小醫(yī)院因沒有病人而發(fā)愁。由于大醫(yī)院藥劑師總數(shù)是相對(duì)固定的,門診病人增多直接導(dǎo)致門診藥劑師工作量增大,從而擠占了藥劑師提供藥學(xué)服務(wù)的時(shí)間,使藥劑師為病房病人提供藥學(xué)服務(wù)的時(shí)間大大縮短,甚至不能為病房病人提供藥學(xué)服務(wù)。在這種情況下,護(hù)士必須發(fā)揮其應(yīng)有的作用,在以“提高病人生命質(zhì)量,縮短住院時(shí)間”為共同的目標(biāo),護(hù)理人員和藥劑師應(yīng)精誠合作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),一方面,護(hù)理人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)可以得以彌補(bǔ),改善護(hù)患關(guān)系;另一方面,藥劑師也可以從繁雜的藥物治療上釋放出來,從而有更多的時(shí)間和精力從事診斷和非藥物治療。

3.2 護(hù)理人員在藥學(xué)服務(wù)中的作用 護(hù)理人員處于臨床第一線,既是藥物治療的執(zhí)行者,又是臨床給藥監(jiān)護(hù)的實(shí)施者,參與臨床給藥的全過程。臨床藥劑師對(duì)病人制定的藥物治療方案,必須由護(hù)理工作者執(zhí)行并觀察療效,要達(dá)到理想的藥物治療效果,不僅依靠臨床藥劑師與醫(yī)生制定理想的給藥方案,更依賴于護(hù)理人員科學(xué)、嚴(yán)格地執(zhí)行給藥方案。羅玲等[11]報(bào)道,通過護(hù)理干預(yù),可以提高慢性乙型肝炎抗病毒治療的臨床藥物試驗(yàn)受試者的依從性,從而提高肝病臨床藥物試驗(yàn)的質(zhì)量;韓鳳萍[12]指出,護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求去合理選擇給藥時(shí)間、次數(shù)和給藥速度;徐鳳仙等[13]通過護(hù)理干預(yù)2型糖尿病病人安全用藥知識(shí)行為的改變,提高了病人對(duì)安全用藥和行為的知曉率,提高了生活質(zhì)量。

3.3 病人的需求 隨著社會(huì)的進(jìn)步及人們文化知識(shí)水平的不斷提高,病人對(duì)其健康狀況越來越重視。他們開始不盲從醫(yī)生,即使醫(yī)生為其開出的藥物,他們?nèi)哉J(rèn)為首先應(yīng)該明確該藥物的適應(yīng)證及不良反應(yīng),了解是否對(duì)癥下藥。病人渴望在治療過程中最大限度地獲得相關(guān)知識(shí),宋曉坤等[14]調(diào)查顯示,有80.67%的人經(jīng)?；蛟?jīng)遇到過用藥的具體問題。病人對(duì)藥物的相關(guān)知識(shí)的了解程度直接關(guān)系到病人用藥的依從性,而病人對(duì)藥物療法的不依從可增加發(fā)病率、就診率、住院率以及病死率。所以,作為一名合格的護(hù)理人員,必須向病人提供相關(guān)的藥學(xué)知識(shí),從而提高病人的用藥依從性。目前,病人對(duì)于護(hù)理人員的工作要求不僅僅是講述所用藥物的名稱,而更多的是需要護(hù)理人員向其提供藥學(xué)服務(wù),包括藥物的不良反應(yīng)、作用機(jī)制、用藥后多長(zhǎng)時(shí)間能見效等。護(hù)理人員通過和病人進(jìn)行面對(duì)面的交流,用自己的愛心、耐心和責(zé)任心向病人提供藥學(xué)服務(wù),滿足病人的需要,調(diào)節(jié)病人的情緒及內(nèi)心的感受,建立起相互信任、相互理解的新型護(hù)患關(guān)系。

4 影響護(hù)理人員藥學(xué)服務(wù)認(rèn)知的因素

4.1 傳統(tǒng)觀念的束縛 大多數(shù)護(hù)理人員認(rèn)為,藥學(xué)服務(wù)是藥劑師和醫(yī)生的工作,藥物的相關(guān)知識(shí)應(yīng)該由藥劑師或醫(yī)生向病人講述,護(hù)理人員的工作就是執(zhí)行醫(yī)囑。大多數(shù)病人也認(rèn)為,護(hù)理是從屬于臨床,護(hù)理人員的主要職責(zé)就是打針發(fā)藥,對(duì)于其他知識(shí)護(hù)理人員不懂,有時(shí)就算護(hù)理人員向其講解藥物的相關(guān)知識(shí)他們也不相信,甚至聽而不記,最終他們喜歡去咨詢醫(yī)生或藥劑師。宋曉坤等[14]調(diào)查顯示,病人遇到用藥問題時(shí),66.41%的病人向醫(yī)生詢問,有12.04%的病人詢問藥師。

4.2 護(hù)理工作本身的性質(zhì) 在醫(yī)院所有工作中,護(hù)理工作是最繁瑣、最耗費(fèi)精力的工作,護(hù)理人員的大部分時(shí)間都用于給病人做基礎(chǔ)護(hù)理,沒有過多的時(shí)間和精力去向病人講解藥物的相關(guān)知識(shí)及檢測(cè)病人的血藥濃度變化。

4.3 護(hù)理人員的知識(shí)水平 目前在我國從事護(hù)理工作的人員大多數(shù)是中專護(hù)士,雖然護(hù)理人員的學(xué)歷在逐步提高,但是仍占多數(shù),他們?cè)谛Ｆ陂g僅學(xué)習(xí)護(hù)理學(xué)相關(guān)知識(shí),藥學(xué)僅是有所了解,甚至有的護(hù)士都沒學(xué)過藥學(xué)知識(shí);再者由于這部分護(hù)理人員的學(xué)歷低,在接受新知識(shí)方面的能力也不高,這最終影響了護(hù)理人員向病人提供藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量。

4.4 我國的醫(yī)學(xué)教育體制 國內(nèi)有關(guān)護(hù)理人員參與到藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域尚屬研究的初始階段,還不成熟,關(guān)于藥學(xué)服務(wù)的體系還不健全,醫(yī)學(xué)院校還未為護(hù)理人員設(shè)置相關(guān)的專業(yè)課程,目前大多數(shù)護(hù)生在學(xué)校所學(xué)的仍是基礎(chǔ)藥學(xué)知識(shí),因此對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)掌握較少。在工作中參加藥學(xué)服務(wù)知識(shí)及技能的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)也很少,獲得藥學(xué)服務(wù)相關(guān)知識(shí)的渠道大多是通過醫(yī)生或藥劑師的講解獲得,很少參加國內(nèi)學(xué)術(shù)會(huì)議或?qū)ｎ}講座。

5 小結(jié)

藥學(xué)服務(wù)是現(xiàn)代藥學(xué)發(fā)展的新方向,醫(yī)生開藥、藥劑師配藥的傳統(tǒng)工作模式正在發(fā)生改變,護(hù)理人員在藥物治療領(lǐng)域中的作用正在逐漸擴(kuò)大。隨著新藥的不斷涌現(xiàn),各種藥物的適應(yīng)證、毒副反應(yīng)、不良反應(yīng)及各藥物間的相互作用結(jié)果等越來越復(fù)雜,這對(duì)護(hù)理人員的用藥能力提出了更高要求,需要熟悉臨床用藥模式和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn),對(duì)藥品進(jìn)行全面的衡量,不斷提高自己的藥學(xué)服務(wù)水平,運(yùn)用自身的專業(yè)知識(shí),指導(dǎo)病人安全、合理用藥,監(jiān)督藥品使用效果,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、控制和上報(bào)藥品不良反應(yīng),參與臨床藥物治療,提高服務(wù)質(zhì)量,改善護(hù)患關(guān)系。

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