徐正東，程琴，徐軍

（1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.瀘州市龍馬潭區(qū)人民檢察院，四川 瀘州 646000）

農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的法學(xué)思考

1徐正東，1程琴，2徐軍

（1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.瀘州市龍馬潭區(qū)人民檢察院，四川 瀘州 646000）

近年來，黨中央、國務(wù)院對農(nóng)民工問題愈益重視，引發(fā)了社會(huì)各界尤其是法學(xué)界對這一群體的關(guān)注和思考，筆者將著重從農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的缺失，如何構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的視野來研究和探討中國農(nóng)民工權(quán)益及保障這個(gè)問題。

農(nóng)民工；醫(yī)療保障；對策

我國是世界上最大的發(fā)展中國家，農(nóng)業(yè)人口仍然占到總?cè)丝诘?0%以上。套用舒爾茨的說法，中國經(jīng)濟(jì)可謂是典型的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)或農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，或者說是農(nóng)民經(jīng)濟(jì)、窮人經(jīng)濟(jì)，農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民、農(nóng)民工問題在我國的重要性不言而喻，農(nóng)民工的本質(zhì)是農(nóng)民問題，農(nóng)民工是農(nóng)民中比較先進(jìn)的、比較積極的部分，他們是帶頭和開路的。解決農(nóng)民工問題也就是解決農(nóng)民問題。

對中國經(jīng)濟(jì)的建設(shè)和發(fā)展，農(nóng)民工可謂功不可沒。據(jù)中國社科院人口經(jīng)濟(jì)研究所所長蔡昉統(tǒng)計(jì)，改革開放以來，農(nóng)民工對我國GDP貢獻(xiàn)率達(dá)21%，目前我國農(nóng)村勞動(dòng)力外出務(wù)工的規(guī)模約為1.5億人，在第二產(chǎn)業(yè)中農(nóng)民工占全部從業(yè)人員的57.6%，其中在加工制造業(yè)中占68.2%，在建筑業(yè)中接近79.8%；在第三產(chǎn)業(yè)中的批發(fā)、零售、餐飲業(yè)中，農(nóng)民工占到52%以上。

然而，長期以來，受人為的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)的影響，中國的醫(yī)療保障制度遠(yuǎn)離了人口眾多而又身處社會(huì)底層的農(nóng)民。醫(yī)療保障制度的不健全是國家社會(huì)政策缺位的一個(gè)重要表現(xiàn)。農(nóng)民工醫(yī)療保障程度低，相應(yīng)的醫(yī)療保障機(jī)制和體系發(fā)育滯后，農(nóng)民工群體近乎游離于現(xiàn)有醫(yī)療保障體系之外。

一、建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的必要性與可行性

（一）建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的必要性——價(jià)值分析

建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的必要性表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.維護(hù)社會(huì)安全和穩(wěn)定的需要。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前農(nóng)村有1 .7億剩余勞動(dòng)力，在利益的驅(qū)動(dòng)下他們大部分來到城鎮(zhèn)，而來到城鎮(zhèn)的農(nóng)民工60%表示即使找不到工作也不愿回去。這些失業(yè)或沒有工作的農(nóng)民工因生活所迫，極易走上違法犯罪的道路。隨著風(fēng)險(xiǎn)的增加和保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，他們也要求有平等的醫(yī)療保障待遇，而從整個(gè)社會(huì)來看，也只有為農(nóng)民工的基本生活提供保障，農(nóng)民工才能安心工作，才能維護(hù)社會(huì)的安全和穩(wěn)定。

2.市場經(jīng)濟(jì)條件下風(fēng)險(xiǎn)加大及體現(xiàn)社會(huì)效率和社會(huì)公平的需要。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下，農(nóng)民靠天吃飯，依賴土地保障和家庭保障。轉(zhuǎn)入市場經(jīng)濟(jì)后，一切按照市場經(jīng)濟(jì)的規(guī)則進(jìn)行，社會(huì)、家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使得土地保障和家庭保障功能弱化，而且機(jī)械化大生產(chǎn)條件下伴隨工業(yè)化、現(xiàn)代化出現(xiàn)的各種職業(yè)病，失業(yè)、養(yǎng)老等老弱病殘問題都增加了農(nóng)民工的就業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和生活風(fēng)險(xiǎn)。這些市場化風(fēng)險(xiǎn)對他們構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，尤其是在轉(zhuǎn)型的過程中，各種不確定性因素大量存在的今天，社會(huì)保障是必不可少的安全網(wǎng)，是保障公民合法權(quán)益的必要手段。長期的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)使得城鎮(zhèn)居民可以充分享受醫(yī)療保障，而農(nóng)村居民卻相反，社會(huì)長期默認(rèn)農(nóng)民的醫(yī)療保障就是土地和家庭保障，而沒有解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，這不利經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，不利共同富裕目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，為此把農(nóng)民工醫(yī)療保障問題提到議事日程就成了必然。

（二）建立農(nóng)民工社會(huì)保障制度的可行性分析

一種新制度的建立，是一個(gè)逐步完善和發(fā)展的過程，有其建立的必要性并不代表就有其建立的可行性，農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建立也一樣，對其可行性必須認(rèn)真論證。

1.農(nóng)民工應(yīng)該建立什么性質(zhì)的醫(yī)療保障制度?對為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障這已取得了高度一致的認(rèn)同，但對農(nóng)民工提供什么樣的醫(yī)療保障，應(yīng)該由誰來提供，這是理論界一直有的爭論。我認(rèn)為單純地把農(nóng)民工醫(yī)療保障歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系內(nèi)是不夠的，因?yàn)檗r(nóng)民工畢竟與純粹的農(nóng)民存在很大的差別，而且農(nóng)村醫(yī)療保障制度還不健全，不能滿足農(nóng)民工的需要。我認(rèn)為對農(nóng)民工醫(yī)療保障應(yīng)該是整體上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系內(nèi)，但同時(shí)應(yīng)該根據(jù)農(nóng)民工的特殊性，建立與農(nóng)民工迫切需要相符的醫(yī)療保障，在發(fā)展到一定程度的時(shí)候?qū)崿F(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保障與農(nóng)村醫(yī)療保障的統(tǒng)一，然后再實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一，最終建立高度一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度。

2.建立歸入農(nóng)村社會(huì)保障體系內(nèi)的農(nóng)民工社會(huì)保障制度符合我國目前的實(shí)際。農(nóng)民工身份特殊，其迫切需要的是解決突出的基本健康保障問題，因此應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實(shí)際情況走分階段逐步完善的道路。其實(shí)際情況表現(xiàn)在：一是農(nóng)民工雖然現(xiàn)在身在城鎮(zhèn)，但仍是農(nóng)民，他們中的大部分最終落腳點(diǎn)是農(nóng)村。據(jù)北京市對農(nóng)民工的調(diào)查，有89.7%的外出農(nóng)民工表示最終將回到家鄉(xiāng)，吸引他們回家的重要因素之一便是土地，這是其生存保障和健康、養(yǎng)老保障的最后防線，因此把他們歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系內(nèi)，這既符合人們的正常思維又符合目前農(nóng)民工的實(shí)際。二是農(nóng)民工是屬于社會(huì)弱勢群體，他們不具備像城鎮(zhèn)居民那樣的繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金的能力，其醫(yī)療保障大部分是依賴政府和社會(huì)的救濟(jì)。

二、構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的設(shè)想

建立農(nóng)民工醫(yī)療保障是一項(xiàng)龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及面廣，難度大，在構(gòu)建過程中要有周詳?shù)膶Σ撸瑧?yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實(shí)際情況，從其迫切需要解決的基本健康保障入手，走“漸進(jìn)式”發(fā)展的路子。具體對策有：

（一）建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度。農(nóng)民工數(shù)量龐大，流動(dòng)性極強(qiáng)，不能進(jìn)行有效的統(tǒng)一管理，建立統(tǒng)一的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度顯然不合適，而應(yīng)該根據(jù)農(nóng)民工的實(shí)際情況建立分層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度。首先將農(nóng)民工進(jìn)行分類，可將其分成三大類：一類是經(jīng)過在城鎮(zhèn)的長期生活，有了一定的積蓄并打算在城鎮(zhèn)長期定居的農(nóng)民工，可將他們按富裕型農(nóng)村醫(yī)療保障制度提供，使其接近城鎮(zhèn)醫(yī)療保障，享受較高級的福利型的農(nóng)村醫(yī)療保障待遇；一類是短期在城鎮(zhèn)生活，到了一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工，這類農(nóng)民工不好管理，需要建立一整套的配套措施來構(gòu)建其醫(yī)療保障；另一類是臨時(shí)在城鎮(zhèn)打工的農(nóng)民工，這類農(nóng)民工的重心仍在農(nóng)村，只是農(nóng)閑時(shí)才到城鎮(zhèn)打臨時(shí)工，農(nóng)忙時(shí)還得回去務(wù)農(nóng)，對這類農(nóng)民工可將其納入相應(yīng)階段的農(nóng)村醫(yī)療保障制度內(nèi)。各層次的醫(yī)療保障應(yīng)建立項(xiàng)目齊全的醫(yī)療保障內(nèi)容。農(nóng)民工醫(yī)療保障是一種基本保障，為了滿足某些農(nóng)民工基本保障之外的保障需要，可建立商業(yè)性保障作為輔助保障。

（二）加強(qiáng)配套改革。建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度需要一系列的配套改革，需要改革一系列相關(guān)的阻礙農(nóng)民工醫(yī)療保障制度建立和發(fā)展的制度和政策，只有為農(nóng)民工醫(yī)療保障制度掃清了障礙，它才能得到順利發(fā)展。因此，需要改革一系列相關(guān)制度和政策。主要有：一是改革戶籍制度，放松對戶口的管制。二是改革勞動(dòng)力用工制度。我國勞動(dòng)力市場不完善，對不同的勞動(dòng)力有不同的態(tài)度，如對待農(nóng)民工就有歧視，表現(xiàn)在工資收入上的歧視，工作分工上的歧視，子女入學(xué)的歧視等。三是改革土地制度。土地家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制曾作出了歷史性的貢獻(xiàn)，解決了農(nóng)民的溫飽問題，但是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這種土地分散的制度不利經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。為了提高農(nóng)村生產(chǎn)力，釋放農(nóng)村剩余勞動(dòng)力，必須改革家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制政策，讓分散的土地集中起來進(jìn)行規(guī)?；瘷C(jī)械化大生產(chǎn)。集中土地的可行辦法是讓土地自由流動(dòng)，甚至可以自由買賣。農(nóng)民工轉(zhuǎn)讓土地所得的費(fèi)用轉(zhuǎn)入其個(gè)人賬戶用作醫(yī)療保險(xiǎn)。四是改革計(jì)劃生育政策。盡管我國的計(jì)劃生育采用了嚴(yán)管政策并取得了成績，但是仍有大批農(nóng)民想方設(shè)法多生，這種現(xiàn)象歸結(jié)其原因就應(yīng)該是農(nóng)村醫(yī)療保障不健全。只有解決人們的后顧之憂才能使他們放棄超生的念頭。五是各實(shí)踐部門應(yīng)加強(qiáng)對農(nóng)民工合法權(quán)益的監(jiān)管工作。農(nóng)民工屬于社會(huì)弱勢群體，依靠他們自身的力量還難以徹底維護(hù)其合法權(quán)益。如拖欠農(nóng)民工工資就是侵犯其合法權(quán)益的典型，各實(shí)踐部門就應(yīng)該從工資、住房、工作條件等各方面維護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

（三）拓寬保障資金來源渠道。擴(kuò)大基金來源渠道，設(shè)立個(gè)人賬戶并保值增值資金是醫(yī)療保障制度運(yùn)行的“血液”，沒有充裕的資金，醫(yī)療保障制度就無法運(yùn)行。為增加資金可考慮：一是把土地轉(zhuǎn)讓金轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶；二是把買斷“二胎”生育權(quán)的所得收入轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶（買斷“二胎”生育權(quán)是指農(nóng)戶主動(dòng)放棄生第二胎的權(quán)利，從而政府給予資金一次性買斷生育權(quán)）；三是國家財(cái)政撥款；四是個(gè)人繳納的費(fèi)用；五是發(fā)行福利彩票；六是社會(huì)救濟(jì)和救助等。

（四）建立和完善規(guī)章制度。目前， 醫(yī)療保障制度建設(shè)滯后，嚴(yán)重阻礙醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，對于剛剛起步的農(nóng)民工醫(yī)療保障更應(yīng)該加強(qiáng)制度建設(shè)。由于農(nóng)民工醫(yī)療保障制度宏觀上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系，因此首先要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)。一方面要建立全國統(tǒng)一的、權(quán)威的農(nóng)民工醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)。另一方面要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法工作，盡快制定《社會(huì)保障法》。由于《社會(huì)保障法》的缺位使得現(xiàn)行法規(guī)缺乏約束力，導(dǎo)致制定和實(shí)行農(nóng)民工醫(yī)療保障制度時(shí)沒有法律依據(jù)，形成混亂局面。在立法的過程中，要從我國的實(shí)際情況出發(fā)，參照國際組織制定的規(guī)章和原則，借鑒各國醫(yī)療保障立法的經(jīng)驗(yàn)制定一部確立醫(yī)療保障性質(zhì)、目的、宗旨和原則的法律，規(guī)定國家財(cái)政部門、民政部門、司法部門、勞動(dòng)部門等在內(nèi)的國家、集體、企業(yè)和個(gè)人在醫(yī)療保障體系內(nèi)的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范和協(xié)調(diào)醫(yī)療保障各參與主體之間的法律關(guān)系，以保證醫(yī)療保障制度能被公正、合理、有效地執(zhí)行，并能達(dá)到醫(yī)療保障的目的。

總之，把農(nóng)民工納入醫(yī)療保障體系，既是對他們?yōu)閲野l(fā)展做出的貢獻(xiàn)的一種認(rèn)可和回報(bào)，也是加快我國現(xiàn)代化和城市化的重要措施。只有公正地對待他們，給他們以平等的國民待遇，才能真正體現(xiàn)社會(huì)保障的本質(zhì)。這也是一個(gè)社會(huì)公平公正與否的重要標(biāo)志。

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Legal Contemplation on Migrant Workers’ Medical Security Issue

XU Zheng-dong，CHENG Qin，XU Jun

In recent years, the Party Central Committee and the Sate Council paid more and more attention to migrant workers’ problems, which draws the public, especially the jurisprudential circle’s attention and contemplation to this special group.The author will mainly research and probe into migrant workers' interests and rights and insurance from perspectives of the deficiency and construction of migrant workers’ medical insurance system.

migrant workers; medical insurance; countermeasures

D922.54

A

1008-7427（2011）04-0094-02

2011-02-10