樊 麗 陳春艷

(1黃石理工學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北黃石435003;2黃石市中心醫(yī)院，湖北黃石435000)

0 引言

便秘是老年人常見病癥之一。國外曾有調(diào)查顯示 20%的社區(qū)民眾有便秘癥狀［1］，其中高達(dá)87%的晚期病患為便秘所苦［2］。另一針對 704位社區(qū)老年人的隨機(jī)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，便秘問題會嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量［3］。此外有關(guān)社區(qū)民眾對排便習(xí)慣的認(rèn)知調(diào)查也顯示，許多民眾將規(guī)律的排便視為健康的重要因素之一［4］。本文對老年人慢性便秘的護(hù)理進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，旨在為社區(qū)護(hù)理人員針對老年人進(jìn)行便秘預(yù)防的健康教育和提出干預(yù)方案提供實證依據(jù)。

1 便秘的定義

對護(hù)理人員而言，NANDA(2005)護(hù)理診斷關(guān)于便秘的定義為:個人排便次數(shù)減少和/或排出干、硬便。而目前普遍應(yīng)用在研究中的便秘定義(RomeⅢ標(biāo)準(zhǔn))為［5］:診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且在最近3個月當(dāng)中符合以下癥狀特點(diǎn):

1)必須符合以下2點(diǎn)或2點(diǎn)以上:①每4次排便至少有1次排便感到費(fèi)力;②每4次排便至少有1次為塊狀便或硬便;③每4次排便至少有1次有解便不凈感;④每4次排便至少有1次有肛門阻塞感;⑤每4次排便至少有1次需用手法幫助(如用手指挖便、盆底支持);⑥每周排便＜3次。

2)不使用輕瀉藥時幾乎無松軟便。

3)沒有足夠的證據(jù)診斷腸激惹(IBS)。

2 老年人便秘的原因

導(dǎo)致老年人?；急忝氐脑蛴泻芏啵?－8］，包括老年人多重用藥(濫用瀉劑、抗抑郁劑、鈣離子通道阻斷劑、利尿劑、鐵劑、非類固醇類消炎藥、抗帕金森藥物、制酸劑等)，合并多種慢性疾病(糖尿病、尿毒癥、痔瘡、腦血管意外、帕金森氏病、癡呆癥、抑郁癥等)，生活型態(tài)不佳(長期臥床、吃的食物或飲水太少、缺少運(yùn)動、飲酒、忽略便意、排便不規(guī)律等)。對于社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人來說，同時合并有以上多種因素的情況尤其多見，故其便秘情況比一般老年人更加嚴(yán)重［9］。

3 老年人便秘對機(jī)體的影響

長期嚴(yán)重便秘的老年人可因腸腔內(nèi)毒素過多吸收而出現(xiàn)惡心、頭痛、頭暈、食欲不振、失眠，甚至損害其記憶力和思維能力等亞健康癥狀［10］;解便用力過度可能導(dǎo)致痔瘡、肛裂、直腸脫垂、肛門疼痛和出血等，嚴(yán)重者可因此誘發(fā)心腦血管疾病，如腦血管意外、心絞痛、心肌梗死、心律失常甚至發(fā)生猝死［10］;長期便秘的老年人還易發(fā)生結(jié)腸癌;嚴(yán)重便秘可使老年人已薄弱的腹壁發(fā)生各類疝的可能性增加或加重疝的病情［11］。還有研究表明，老年人便秘最主要的問題是大便堵塞，尤其是活動能力受限或心智功能下降的老年人，可能因此而導(dǎo)致腸梗阻、大腸潰瘍、小便滯留、泌尿道感染等并發(fā)癥，由此可能因糞便自堵塞處邊緣溢流出來，從而造成失禁或腹瀉，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量［10］。由此可見，便秘已成為影響社區(qū)老年人生活質(zhì)量的一個不可忽視的問題。

4 老年人便秘的社區(qū)護(hù)理

4.1 護(hù)理評估

對于有便秘癥狀的老年人，社區(qū)護(hù)理人員首先需要對患者作全面的護(hù)理評估，病史詢問應(yīng)包括老年人平時的飲食與生活習(xí)慣、既往病史回顧，如抑郁、糖尿病、排便日志與完整的用藥記錄，體格檢查則以腹部和會陰部為重點(diǎn)，另外還須評估老年人的活動能力、認(rèn)知功能、情緒狀態(tài)等可能與便秘相關(guān)的因素。特別需要指出的是對于有便秘的老年人，護(hù)理人員還應(yīng)鼓勵其接受大腸癌篩檢，對于出現(xiàn)血便、體重減輕或大腸癌病史、家族史者，更應(yīng)接受大腸鏡檢查或乙狀結(jié)腸鏡及鋇劑灌腸造影檢查［12］。

4.2 護(hù)理干預(yù)措施

針對便秘的護(hù)理干預(yù)措施有很多，為避免藥物或灌腸導(dǎo)致的副作用發(fā)生，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)優(yōu)先選擇非侵入性、非藥物處理措施，如飲食及活動指導(dǎo)、排便技巧指導(dǎo)、腹部按摩、加強(qiáng)心理支持、穴位按壓等，必要時再選擇針灸、藥物或灌腸等處理措施。

4.2.1 飲食指導(dǎo)

社區(qū)護(hù)理人員須向便秘患者及家屬講明進(jìn)行必要的飲食調(diào)整是治療習(xí)慣性便秘的關(guān)鍵，介紹飲食與排便、飲食與疾病康復(fù)的關(guān)系，根據(jù)病情制定合理的飲食，讓患者及家屬積極配合。

清淡、易消化、增加飲食中纖維及水分的攝取是醫(yī)學(xué)公認(rèn)的預(yù)防及處理便秘的基本措施［13］。應(yīng)建議老年人多吃含纖維素多的食物，如谷類食品、面包、水果、芹菜、韭菜、菠菜、豆芽菜、生拌蔬菜、果仁和種子等，每天保證攝取量為25～30 g［7，14－16］;因為膳食纖維具有親水性，能使食物殘渣膨脹并形成潤滑凝膠，達(dá)到增加糞便容積、刺激腸蠕動的作用。對于咀嚼功能下降的老年人，可將蔬菜做成菜末使之便于老年人食用［17］。此外，還應(yīng)指導(dǎo)老年人改善飲食搭配種類或促進(jìn)其食欲增加［7，14］，避免因吃的過少而產(chǎn)生便秘;飲食中適當(dāng)增加脂肪類食物，如豆油、菜子油、花生油、芝麻油等，油脂可潤腸［18］。有研究表明每日服用2顆奇異果，可有效改善便秘癥狀［19］;服用或飲用腸內(nèi)共生菌群也是可以有效改善便秘的方法之一。Amenta等人［20］的研究結(jié)果顯示肥胖病人在使用低熱量餐治療期，配合服用長雙岐桿菌后有明顯改善便秘的效果，故建議老年人每天可定量食用含有長雙歧桿菌的酸奶。

無飲水限制的老人，建議每日多飲水，尤其是增加每天清晨起床后的一次性飲水量［21］;同時可傳授飲水技巧:飲水宜大口多量，晨起空腹飲溫開水300～400 mL，分2～3次飲盡［22］，每日飲水總量應(yīng)達(dá)到 1 500～2 000 mL［7，23］。還有研究指出，便秘患者應(yīng)注意減少咖啡因和酒精的攝取量，飲清水比茶或咖啡更好［15－16］。

4.2.2 運(yùn)動指導(dǎo)

運(yùn)動能加快胃腸蠕動，促進(jìn)糞便排出。在老年人體力允許的前提下，指導(dǎo)他們做適量的體育活動，如游泳、跑步、步行等［15－16］。國內(nèi)一項針對60例老年慢性功能性便秘患者的研究顯示，實施適當(dāng)體育運(yùn)動干預(yù)性護(hù)理措施后，對緩解老年慢性功能性便秘取得了一定的療效。具體方法:早晚飯后有質(zhì)量的行走 30～60 min，保持站位順時針按摩腹部10～20次，然后左、右轉(zhuǎn)動腰骶部，上床睡覺前進(jìn)行下蹲 10次訓(xùn)練可有效緩解便秘［22］。而對于有肢體偏癱不能自主活動的老年人，在病情允許的情況下可由護(hù)士協(xié)助做被動活動，進(jìn)而促進(jìn)腸蠕動以改善便秘情況［20］。此外還可指導(dǎo)老年人進(jìn)行骨盆底的運(yùn)動，教其有意識讓肛門和直腸往上提，然后再放松，每天做20次，要持之以恒，此方法已被證實可提高排便肌的收縮力，進(jìn)而促進(jìn)排便［15－16］。

4.2.3 排便技巧指導(dǎo)

老年人應(yīng)保持生活規(guī)律 ，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，以免喪失便意而引起便秘。護(hù)理人員可建議老人養(yǎng)成餐后上廁所(約30 min)的習(xí)慣，因為餐后可引起胃－結(jié)腸反射而出現(xiàn)結(jié)腸的集團(tuán)蠕動，達(dá)到緩解便秘的目的;或每天定時(例如在早上)上廁所的習(xí)慣。此外，有計劃的進(jìn)行排便訓(xùn)練對緩解便秘可有一定的幫助。排便時宜使用合適高度的坐廁。如有需要，可利用坐廁加高器或小凳子輔助;老年人坐在坐廁后，雙腳平放在地面或小凳子上，身體微微向前傾以放松盆腔肌肉，可避免排便過程太過用力。

4.2.4 按摩療法

臍周按摩可由老年人本人或護(hù)理人員來執(zhí)行，具體方法:指導(dǎo)老人將單手或雙手置于腹部，繞臍部周圍按順時針方向作環(huán)形按摩推揉，推揉力量以老人能承受為限，每次按摩時間為10～15 min，可選擇在每天起床前和入睡前獨(dú)自進(jìn)行;或根據(jù)老人的排便習(xí)慣，在排便前約20 min進(jìn)行按摩效果更好。該種按摩可起到刺激腸蠕動、幫助排氣，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)排便的作用［21，24－25］。

臺灣陳玉黛等［26］人的研究表明穴位按摩也可用于改善便秘問題，具體方法:安排護(hù)理對象接受合谷、中脘與天樞等穴位每周3次、每次各部位3 min的按摩;數(shù)據(jù)已證實所有研究對象均在 1～2次按摩后即自行排便，且整個按摩過程無任何不適。另有國外文獻(xiàn)表明，中醫(yī)腹部經(jīng)絡(luò)按摩能有效改善腦中風(fēng)者的便秘情況［27］。

4.2.5 心理護(hù)理

排便是通過神經(jīng)反射來完成的，焦慮、恐懼和悲觀、失望等因素均可造成便秘［28］。許多合并多種疾病的老年人因身體活動不便，心情沮喪，胃腸功能失常，引起便秘;出現(xiàn)便秘后又常會出現(xiàn)痛苦、煩躁、緊張、焦慮等情緒反應(yīng)，從而加重便秘。護(hù)理人員應(yīng)多關(guān)心體貼老年人，經(jīng)常與其交談，并從中分析便秘原因，給予鼓勵支持，安慰其不必緊張，只要配合醫(yī)護(hù)人員一定能解除痛苦。此外可通過多次健康宣教，使老年人能掌握自身的健康狀況和活動能力，解除老年人的思想顧慮和心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)疾病恢復(fù)以緩解因疾病造成的情緒問題，進(jìn)而改善因情緒導(dǎo)致便秘的影響［21，24－25］。

4.2.6 穴位按壓和敷貼

穴位按壓的原理是通過刺激穴位，使得與臟腑相關(guān)的便秘癥狀得以消除。臺灣葉麗雪［26］等人研究發(fā)現(xiàn)使用德國新方蛇標(biāo)辣椒膏藥敷來刺激腹部穴位，可以明顯改善老年人排便不適的癥狀，且排便次數(shù)明顯增加。另有研究表明，迎香穴獨(dú)穴按揉可促進(jìn)胃腸動力，從而產(chǎn)生通便及改善便秘的作用［29］;耳穴壓丸法也可改善便秘，每次用一側(cè)耳廓，雙側(cè)交替，每2日更換1次，并每日按壓5次，每次約10 min，此法重在調(diào)整臟腑功能，行氣通腑，增強(qiáng)大腸傳導(dǎo)功能，以促進(jìn)大便排出［30］。

4.2.7 正確使用通便劑

1)避免濫用瀉劑。緩瀉劑常用于老年人便秘的治療及預(yù)防，常用藥物有果導(dǎo)、便塞停、甘油栓、開塞露、蓖麻油、麻仁丸等。研究表明，滲透性瀉劑乳果糖或聚乙二醇(PEG)應(yīng)為慢性便秘老年人的首選藥物［6，14］。而潤滑型瀉劑開塞露、甘油栓等也常作為簡易通便法用于老年人。國內(nèi)研究［31］曾介紹一改良方法:使用30 mL注射器抽吸開塞露20 mL，連接一次性導(dǎo)尿管，用石蠟油潤滑導(dǎo)管前端及肛門后，將導(dǎo)尿管輕輕插入肛門10～15 cm，緩慢注入藥液10 mL后，邊退出導(dǎo)尿管邊推注完余液，囑病人保留數(shù)分鐘后排便。

總之，以上不同類型緩瀉劑作用機(jī)制不同，在使用前應(yīng)根據(jù)個人的需要小心選擇。另一點(diǎn)要注意的是緩瀉劑不能長期使用，否則腸道會產(chǎn)生依賴性，失去自行排便的功能，甚至可誘發(fā)心、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、腹部絞痛，所以在使用任何藥物之前應(yīng)先咨詢醫(yī)生或藥劑師，找出便秘的原因再對癥下藥［32］。

2)灌腸法。針對老年便秘患者灌腸可使用生理鹽水、“1、2、3”灌腸液［17］，不建議采用肥皂水灌腸［6］。國內(nèi)一研究比較多種灌腸法對緩解老年人便秘的效果顯示，開塞露肛內(nèi)注入法有效率為52.7%，開塞露經(jīng)導(dǎo)尿管肛內(nèi)注入法有效率為94.6%［31］。但須注意的是，灌腸也不宜長期使用，避免產(chǎn)生依賴性;當(dāng)使用灌腸劑時需格外小心，避免腸穿孔的可能性［6］。

4.2.8 取糞結(jié)石法

針對老年便秘患者易發(fā)生糞便嵌頓這一問題，可由護(hù)士戴手套幫助患者從直腸內(nèi)取出糞石，其具體方法:囑患者左側(cè)臥位，護(hù)士用右手戴手套涂以潤滑油，輕輕將食指、中指插入直腸，慢慢將糞便壓碎后掏出。操作時注意動作輕柔，切忌暴力硬挖，以免損傷腸粘膜，或增加患者痛苦。若患者中途感到痛苦、面色蒼白、大汗，應(yīng)休息片刻再掏，或使用5%利多卡因油膏(用5%利多卡因5 mL加入約10 g的凡士林軟膏中)潤滑食指及中指后，再緩緩伸入2只手指，將嵌塞的較大糞塊輕柔緩慢地推進(jìn)分開，以便掏出，該法可松弛肛門括約肌而不引起疼痛［17］。

4.2.9 生物反饋療法

生物反饋療法是借助聲音和圖象反饋刺激大腦，訓(xùn)練患者正確控制肛門外括約肌舒縮，從而緩解便秘。該法具有無痛苦、無創(chuàng)傷性、無副作用的特點(diǎn)。生物反饋治療不僅是一種物理治療方法，且有一定的心理治療作用，其癥狀的改善與心理狀態(tài)水平相關(guān)聯(lián)。目前，生物反饋療法多用于出口梗阻型患者的治療［17］。

5 結(jié)論

社區(qū)護(hù)理人員位居社區(qū)護(hù)理的第一線，應(yīng)充分重視社區(qū)老年人的便秘問題，采取早期預(yù)防及合理的護(hù)理措施，發(fā)揮獨(dú)特功能，改善社區(qū)老年人棘手的便秘問題，進(jìn)而提高社區(qū)老年人的生活質(zhì)量。

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