彭亦平,譚彩萍,史安良

(江西省胸科醫(yī)院內(nèi)三科,南昌330006)

支氣管結(jié)核多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核,少數(shù)為胸部X線片上無活動性結(jié)核病變或僅有少量穩(wěn)定病灶的單純性支氣管結(jié)核[1]。然而因單純性支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性,且內(nèi)科醫(yī)師對本病不熟悉而常易忽視,未進一步行痰檢或纖維支氣管檢查,而造成誤診與漏診。現(xiàn)將5例單純性支氣管結(jié)核誤診情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月至2010年3月在江西省胸科醫(yī)院住院的單純性支氣管結(jié)核患者5例,均為女性,年齡18～46歲。均既往身體健康,家庭成員中無結(jié)核病史。5例患者均有咳嗽,咳白黏痰。1例咳嗽劇烈,1例反復(fù)少量咯血20～50 mL,1例輕微胸痛,3例胸悶、喘息,2例有喘鳴音,1例曾出現(xiàn)低熱37.5℃。5例均無納差、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。胸部X線片或CT表現(xiàn):正常2例,肺紋理增多、增粗 1例,斑片影、侵潤影 2例。結(jié)核菌素(PPD)皮試示:1例強陽性,2例陽性,1例弱陽性,1例陰性。結(jié)核抗體檢查示:2例陽性,1例弱陽性,2例陰性。3例外院行痰檢查1～2次陰性,2例未行痰檢查。

1.2 誤診情況

5例患者均在外院誤診,其中1例誤診為支氣管炎,給予抗感染治療;1例誤診為支氣管擴張,給予抗感染、止血治療;3例誤診為支氣管哮喘,給予茶堿及糖皮質(zhì)激素治療。

1.3 確診方式

5例患者均行氣管鏡檢查確診為單純性支氣管結(jié)核。氣管鏡表現(xiàn):5例均有不同程度的黏膜充血水腫;潰瘍壞死2例,顆粒結(jié)節(jié)2例,肉芽增殖1例;左主支氣管1例,左、右上葉支氣管2例,左、右下葉背段支氣管2例。

1.4 治療方法

5例患者確診后均采用3HRZE/9HRE(H:異煙肼,0.4 g口服,1次·d-1;R:利福平,0.45～0.6 g口服,1次·d-1;E:乙胺丁醇,0.75 g口服,1次·d-1;Z:吡嗪酰胺,0.5 g口服,3次·d-1);霧化吸入(異煙肼0.2 g、阿米卡星0.2 g,2次·d-1),治療2個月;氣管鏡下局部灌注藥物(異煙肼0.2 g、阿米卡星0.2 g、左氧氟沙星0.2 g),1次·周-1,治療2～5次。

1.5 療效判斷標準

按支氣管鏡檢查的療效進行判斷:支氣管黏膜病變完全消散或留有瘢痕為顯效,病變吸收≥1/2為有效,病變吸收＜1/2為未變,病灶增多為惡化[2]。

2 結(jié)果

強化期結(jié)束時所以患者的臨床癥狀均得到控制。氣管鏡檢查:4例顯效,1例有效。

3 討論

隨著支氣管鏡檢查在呼吸系統(tǒng)疾病中的普及,支氣管結(jié)核的發(fā)現(xiàn)率較以往明顯增多[3-5]。然而,單純性支氣管結(jié)核目前在臨床上較為少見,僅占支氣管結(jié)核的5%～10%[1]。單純性支氣管結(jié)核早期為黏膜充血、水腫、分泌物增加,黏膜下形成結(jié)核結(jié)節(jié)及淋巴細胞侵潤,患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀,易誤診為支氣管炎。繼之可發(fā)展為干酪環(huán)死,形成結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性肉芽腫。另外,患者常出現(xiàn)痰血、咯血等癥狀,易誤診為支氣管擴張等。當形成的肉芽組織向管腔內(nèi)生長和(或)支氣管壁彈性組織被破壞,纖維組織增生,使管腔狹窄或阻塞,患者可表現(xiàn)為喘鳴、繼發(fā)肺部感染或肺不張等,易誤診為支氣管哮喘、肺炎。

單純性支氣管結(jié)核誤診原因分析如下:1)本組患者均缺乏納差、乏力、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀,致使門診醫(yī)師忽視結(jié)核的可能。2)由于PPD皮試、結(jié)核抗體、紅細胞沉降率易受多種因素的影響,故特異性有限。3)由于病灶處支氣管黏膜充血、水腫,肉芽組織阻塞近端支氣管開口,使帶有結(jié)核菌的壞死物及分泌物不易排出體外[5],導(dǎo)致多次痰涂片檢查陽性率不高,從而使門診醫(yī)師排除結(jié)核。4)支氣管結(jié)核多見于中、青年人,胸部X線片檢查正常或僅為少許斑片影時一般考慮感染性病變,因而未考慮行氣管鏡檢查。5)單純性支氣管結(jié)核由于氣道阻塞致繼發(fā)性肺部感染,抗感染治療可使癥狀緩解,且炎性病灶可隨感染控制而吸收。部分支氣管結(jié)核患者存在氣道高反應(yīng)性[6],抗炎、平喘治療可使氣道阻塞在一段時間內(nèi)得到緩解,咳嗽、喘息等癥狀也可暫時緩解,易被臨床醫(yī)師誤認為治療有效[7]。6)門診醫(yī)師流動性大,對疾病的診療缺乏全面、連貫的認識。

總之,單純性支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特征性而容易誤診。必須綜合分析病史、體征、胸部X線片以及其他檢查資料,胸部X線片正常及痰抗酸染色陰性或氣道激發(fā)試驗陽性亦不能排除本病。對于長期咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、氣短、喘息等患者,當治療效果不佳或病情反復(fù)時均應(yīng)考慮到本病的可能,并及時完善支氣管鏡檢查,以進一步明確診斷。

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