黃承云 陳文碧

（江西省宜豐縣人民醫(yī)院 宜豐336300）

疝氣是老年人常見病，無張力疝修補(bǔ)術(shù)是目前較為理想的手術(shù)方法。然而，以往很大一部分手術(shù)都是在局麻下進(jìn)行，但是由于老年患者各器官功能減退，對疼痛和手術(shù)的耐受力下降，且多合并心腦血管疾病，因此，圍術(shù)期風(fēng)險較大，良好的麻醉效果顯得尤為重要。近年來腰-硬聯(lián)合麻醉在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛?，F(xiàn)就我院60歲以上21例老年患者無張力疝修補(bǔ)術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉的觀察，探討腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者無張力疝修補(bǔ)術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例患者中男20例，女1例；60～70歲15例，70～80歲 6例。有高血壓病史 13例，其中有1例曾出現(xiàn)出血性腦卒中；冠心病史4例；糖尿病史1例；慢性氣管炎病史3例。有1例患者為雙側(cè)腹股溝疝。

1.2 麻醉方法 入室后低流量吸氧，常規(guī)導(dǎo)尿，開放上肢靜脈輸注明膠300 mL為負(fù)荷劑量，術(shù)中按10 mL/(kg·h)輸注明膠和復(fù)方乳酸鈉（1:1），出血量大于400 mL者，酌情輸入懸浮紅細(xì)胞和血漿[1]。取側(cè)臥位行腰-硬聯(lián)合麻醉，選擇L3～4椎間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺成功見腦脊液回流后緩慢注入等比重腰麻液（0.5%布比卡因 1.3～1.5 mL），退出腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm，固定導(dǎo)管后改平臥位，15 min內(nèi)調(diào)節(jié)平面至T10以下，15 min后平面如在T12以下，則硬膜外追加5.96%羅哌卡因5 mL，術(shù)中監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、SPO2、體溫和尿量。

1.3 結(jié)果 21例患者均穿刺成功，術(shù)中經(jīng)300 mL明膠擴(kuò)容后，19例血壓、心率平穩(wěn)；1例心電圖孤立顯示室性期前收縮，無明顯癥狀，給予密切觀察；1例患者在麻醉后6 min左右出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐、血壓下降，血壓最低降至83/42 mmHg，立即靜注多巴胺0.5 mg后恢復(fù)正常，術(shù)中血壓、心率平穩(wěn)。20例單側(cè)疝修補(bǔ)手術(shù)時間80～120 min，術(shù)中硬膜外未追加麻醉劑量；1例雙側(cè)疝修補(bǔ)患者手術(shù)時長約200 min，手術(shù)開始后150 min于硬膜外分次追加5.96%羅哌卡因至7 mL。全組麻醉效果理想，無麻醉死亡病例。

2 討論

我國以60歲以上為老年，國外多以65歲以上為老年[2]。疝氣是老年人的一種常見疾病，老年人大多數(shù)伴有全身性疾病且代償功能差，伴有心肺腦等疾病的高危疝氣患者尤多，老年人由于全身臟器功能減退，術(shù)前合并癥多，心肺功能儲備差，動脈硬化是組織變化的必然趨勢，臨床表現(xiàn)為血壓升高，心排出量減少[3]，重視老年人病理生理特點(diǎn)及合理選擇麻醉方法十分重要。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為老年人反應(yīng)能力差、痛覺不敏感，且全身狀況差，不宜給予鎮(zhèn)痛治療，然而實際上老年人對疼痛的感知程度個體差異很大，如果不能因人而異地進(jìn)行及時有效的疼痛處理，過度的應(yīng)激反應(yīng)可能導(dǎo)致重要臟器的功能損害，影響循環(huán)穩(wěn)定，重者可危及生命。因此，對老年病人來說，手術(shù)中良好的麻醉效果，可以調(diào)節(jié)減輕疼痛應(yīng)激反應(yīng)，降低兒茶酚胺和神經(jīng)肽水平，減輕對重要器官的不利影響，減少因疼痛而引起的其他并發(fā)癥。

總結(jié)我院60歲以上21例老年患者無張力疝修補(bǔ)術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉的觀察和處理，我們有如下體會：術(shù)前必須詳細(xì)詢問病史，全面體檢，按需施行特殊檢查，力求正確評估衰老程度及臟器儲備能力，根據(jù)病情和手術(shù)要求，作好全面的術(shù)前準(zhǔn)備：（1）伴有冠心病、肺心病者，術(shù)前應(yīng)對心功能代償不全進(jìn)行內(nèi)科綜合治療；（2）伴有呼吸道感染者必須先控制感染；（3）伴有高血壓者應(yīng)使用降壓藥，控制血壓至較安全水平，術(shù)前不必停用降壓藥；（4）伴糖尿病者應(yīng)控制血糖至8.3 mmo1/L以下，最高不超過11.1 mmo1/L；（5）伴水電解質(zhì)失衡和酸中毒者必須盡可能控制，以防發(fā)生嚴(yán)重心律失常，對急診手術(shù)病人尤為重要；（6）糾正嚴(yán)重貧血和低蛋白血癥，改善全身情況。采用0.5%布比卡因等比重腰麻液，總量控制在7 mg左右，麻醉平面T10以下，對血壓、心率的影響小，且發(fā)生血壓、心率改變的速度和幅度均較緩慢，為及時糾正提供了條件[4]。為減少老齡患者麻醉后血管擴(kuò)張引起的低血壓，還可以在麻醉開始前酌情補(bǔ)給適量膠體或血液稀釋，從而減少出血，提高帶氧能力，穩(wěn)定循環(huán)，以策安全。術(shù)中密切監(jiān)測EKG，手術(shù)應(yīng)持續(xù)吸氧并監(jiān)測脈搏氧飽和度、尿量及無創(chuàng)血壓。術(shù)中如因低血壓需要用升壓藥時，應(yīng)該從小劑量開始，緩慢平穩(wěn)升壓至正常。術(shù)中注意保暖，防止體溫過低，必要時應(yīng)監(jiān)測體溫。術(shù)中需嚴(yán)格掌握出入量，按需輸血補(bǔ)液，密切觀察。術(shù)后搬動患者時應(yīng)動作輕柔，并嚴(yán)密觀察，以確保病人安全。

總之，腰-硬聯(lián)合麻醉具有起效快、鎮(zhèn)痛完全、肌松滿意等優(yōu)點(diǎn)，對老年人若能認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中認(rèn)真監(jiān)測生命體征，控制好局麻藥用量和注藥速度，腰-硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于無張力疝修補(bǔ)手術(shù)是安全、平穩(wěn)、可行的。

[1]謝柏樟.麻醉科主治醫(yī)師500問[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001.336-340

[2]盛卓人.重新認(rèn)識老年麻醉[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1993,9(3):158

[3]岳劍紅,米衛(wèi)東,張紅,等.老年人對異氟醚攝取的特點(diǎn)[J].中華麻醉學(xué)雜志,2000,20(4):240-241

[4]張維娥,邵雪梅.腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(2):203