陜西省咸陽(yáng)市渭城區(qū)婦幼保健院 (咸陽(yáng) 712000)朱小林 呂鐵升

膽源性胰腺炎是普外科的常見病,且近年來(lái)發(fā)病率有不斷上升的趨勢(shì)。膽道疾病(含膽石癥)占胰腺炎全部發(fā)病因素的55%～65% ,是我國(guó)急性胰腺炎首要病因?，F(xiàn)將我院收治的 87例急性膽源性胰腺炎進(jìn)行總結(jié),以探討急性膽源性胰腺炎的診斷與外科治療,報(bào)道如下:

資料與方法

1 一般資料 本組共 87例,男性 48例,女性 39例。年齡32～ 75歲,平均年齡 53.5歲。其中合并膽囊結(jié)石 43例,B超顯示膽總管擴(kuò)張 56例,有膽道結(jié)石病史者 25例,發(fā)病前有飲酒或高脂肪餐飲者 16例。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組 1996年擬定的急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),本組 6例數(shù)重癥急性胰腺炎。

2 診 斷 病初表現(xiàn)為右上腹痛,伴惡心、嘔吐,有感染者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。B超、CT檢查顯示膽囊或膽管內(nèi)結(jié)石,以及膽總管增粗、胰腺腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶明顯升高,梗阻型血清 ALT、TBIL亦升高。

3 治療與結(jié)果 手術(shù)組 52例,9例合并化膿性膽管炎行急診手術(shù),余 43例經(jīng)內(nèi)科保守治療后延期擇期手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥 6例,腹腔內(nèi)出血 4例、結(jié)腸瘺、腹腔內(nèi)膿腫各 1例,后 2例行二次手術(shù)。非手術(shù)組 35例,治愈 34例,死亡 1例,死于多臟器功能障礙綜合征(MODS)。

討 論

1 急性膽源性胰腺炎的病因分析 急性膽源性胰腺炎是由于膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石向膽總管移動(dòng)時(shí),結(jié)石嵌頓在壺腹部引起梗阻或因通過(guò)壺腹部引起十二指腸乳頭水腫、狹窄或胰膽管梗阻,膽胰液逆流引起胰腺導(dǎo)管內(nèi)壓力增高和胰腺組織的自身消化,導(dǎo)致急性膽源性胰腺炎的發(fā)生[1]。但在臨床上,至少有40%的患者僅有膽囊內(nèi)或肝內(nèi)膽管結(jié)石,而無(wú)膽總管梗阻,也無(wú)明確的排石史,這些患者不能完全用“共同通道學(xué)”解釋。沈才飛等[2]通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明,在發(fā)生急性膽囊炎時(shí),可產(chǎn)生迷走神經(jīng)緊張低下性膽道運(yùn)動(dòng)障礙,可誘發(fā)膽道括約肌痙攣,膽道受阻。因此膽囊病變?cè)斐裳仔阅懼魅肽懣偣?在十二指腸乳頭括約肌開放運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)時(shí)導(dǎo)致膽道壓力升高,炎性膽汁反流入胰管引起急性胰腺炎。

2 診斷方法 臨床上診斷膽源性胰腺炎必須具備以下條件:①必須有充分證據(jù)證實(shí)膽道系統(tǒng)疾病處于活動(dòng)期,如膽囊、肝內(nèi)外膽管阻塞感染、結(jié)石或(和 )蛔蟲嵌頓。②急性胰腺炎的診斷須排除其他腹內(nèi)臟器炎癥等引起的淀粉酶的非特異性升高。③可通過(guò) B超、CT、M RCP、ERCP及實(shí)驗(yàn)室檢查等,但各種檢查方法各有利弊,敏感性和特異性各異。B超是一項(xiàng)簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)性檢查,但敏感性較低,只有 60%～ 70%,尤其對(duì)微小結(jié)石很難發(fā)現(xiàn)。CT檢查是現(xiàn)代靈敏的非侵入性診斷方法,70%～90%的病人有不正常表現(xiàn):局灶性或彌漫性胰腺增大密度不均外形不規(guī)則胰腺或胰腺周圍液體積聚等。陶國(guó)清等[3]對(duì) 21例急性膽源性胰腺炎患者行 M RCP檢查,并對(duì)照手術(shù)結(jié)果進(jìn)行分析,M RCP診斷準(zhǔn)確率為 95.2%,因此 MRCP可無(wú)創(chuàng)性地顯示膽道系統(tǒng),有助于急性膽源性胰腺炎是否行膽總管探查的決定。實(shí)驗(yàn)室的檢查應(yīng)把尿淀粉酶高于 1 000～1 200 U/L,血淀粉酶高于 500 U/L作為標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)考慮到急性膽源性胰腺炎的可能。

3 分型與治療 王曉松等對(duì) 109例急性膽源性胰腺炎患者按壺腹部有無(wú)梗阻及胰腺炎的嚴(yán)重程度,將急性膽源性胰腺炎分為 4型[4]:①輕癥非梗阻型;②輕癥梗阻型;③重癥梗阻型;④重癥非梗阻型。對(duì)非梗阻性膽源性胰腺炎早期采用非手術(shù)治療,療效很好,待病情緩解擇期行膽道手術(shù)[5]。輕型急性膽源性胰腺炎早期應(yīng)采取非手術(shù)治療,后擇期手術(shù)治療;急性重癥膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻者早期應(yīng)盡早行 ERCP及 EST或 ENBD,后采用延期與個(gè)體化相結(jié)合處理;急性重癥膽源性胰腺炎無(wú)伴膽道梗阻者,先行非手術(shù)治療,待病情緩解后于住院期間處理相應(yīng)的膽道系統(tǒng)疾病。非手術(shù)治療強(qiáng)調(diào)禁食,胃腸減壓,靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,抑制胰酶的合成和分泌,防治感染和保護(hù)臟器功能;對(duì)于梗阻性膽源性胰腺炎,除非并發(fā)嚴(yán)重胰腺炎需急診手術(shù)者外,均先行積極的非手術(shù)治療,對(duì)于非手術(shù)治療有良好療效者,待胰腺炎緩解后即應(yīng)行手術(shù)以避免復(fù)發(fā),對(duì)于非手術(shù)治療療效不明顯者應(yīng)急診手術(shù)?？傊?對(duì)急性膽源性胰腺炎應(yīng)該按照臨床分型靈活診治。

[1]王愛東,方哲平,蔡柳新,等.內(nèi)鏡微創(chuàng)治療急性膽源性胰腺炎的臨床研究 [J].肝膽胰外科雜志,2006,18(2):73-74.

[2]Sugiyama M.,Atomi Y.沈才飛.急性膽源性胰腺炎的危險(xiǎn)因素 [J].世界核心醫(yī)學(xué)期刊文摘(胃腸病學(xué)分冊(cè)),2005,11(1):105-106.

[3]陶國(guó)清,吳力源,蔣志陽(yáng).磁共振胰膽管成像在膽源性胰腺炎應(yīng)用價(jià)值[J].臨床外科雜志,2002;10(2):100-101.

[4]王曉松,葛春林,郭仁宣.膽源性急性胰腺炎的臨床分型與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[J].中國(guó)普通外科雜志,2002;11(3):131-134.

[5]高 彤,郝治中,朱 明.非梗阻性膽源性胰腺炎的手術(shù)時(shí)機(jī) [J].河北醫(yī)藥,2004,26(1):19.