胡家凱，李 萍

目前全球性結(jié)核病疫情呈明顯上升趨勢(shì)，特別是結(jié)核性胸膜炎發(fā)病明顯增加，而治療結(jié)核性胸膜炎措施是否得當(dāng)，是控制結(jié)核性胸膜炎發(fā)病及預(yù)后的關(guān)鍵，利福霉素鈉因其獨(dú)特的空間結(jié)構(gòu)對(duì)結(jié)核桿菌的高度敏感性，胸腔內(nèi)注射利福霉素鈉可局部殺滅結(jié)核桿菌，再加胸腔注射地塞米松可局部抗炎，抑制胸腔積液產(chǎn)生，促進(jìn)胸腔積液吸收，防止胸膜粘連，兩藥聯(lián)合胸腔注射療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月—2010年12月收治的結(jié)核性胸膜炎患者96例。診斷依據(jù):(1)典型結(jié)核中毒證狀及胸腔積液體征;(2)胸部X線片及胸部B超提示胸腔中等量及以上;(3)胸腔積液為滲出液;(4)PPP試驗(yàn)陽(yáng)性，全部病例胸腔積液為單側(cè)性，肝腎功能正常，且沒(méi)有應(yīng)用激素的禁忌證者及利福霉素鈉過(guò)敏者。

1.2 分組 使用隨機(jī)數(shù)字表將96例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。其中治療組48例，男30例，女18例，年齡15～60歲，病程4～50d，平均 (9.0±3.11)d，對(duì)照組48例，男28例，女20例，年齡14～58歲，病程4～52d，平均 (10.0±2.7)d。兩組患者性別、年齡、病程具有可比性。

1.3 治療方法 兩組均系用2HREZ/6HR方案 (即異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，1次/d)，同時(shí)靜脈注射地塞米松10mg，1次/d，待胸腔積液明顯吸收后，逐漸減量并停藥，全部患者均在B超定位下行胸腔穿刺抽胸腔積液，每次不超過(guò)1000m l(首次不超過(guò)800ml)，直至胸腔積液消失或不易抽取為止，若胸腔積液抽不盡，隔1～2d再抽胸腔積液(根據(jù)患者體質(zhì))，直至抽完胸腔積液為止，治療組每次抽胸腔積液后胸腔內(nèi)注射利福霉素鈉125～250mg，地塞米松10mg，并囑患者平臥多變換體位，以便藥物能充分均勻分布在胸膜腔內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療7d后，治療組臨床癥狀明顯改善42例，占87.5%，對(duì)照組臨床癥狀明顯改善16例，占33.3%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。

2.2 所有患者均經(jīng)B超檢查了解胸腔積液吸收情況。治療組抽水次數(shù) (2.0±0.5)次數(shù)，胸腔積液消失時(shí)間 (7.0±1.5)d;治療組抽水次數(shù) (5.0±1.2)次數(shù)，胸腔積液消失時(shí)間(15.0±4.5)d。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 治療過(guò)程中，治療組1例注射藥物后，出現(xiàn)胸痛，2例胸膜反應(yīng)，對(duì)照組3例出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，經(jīng)立即停止抽液，平臥休息，肌注異丙嗪25mg，上氧等處理后癥狀很快緩解。

3 討論

3.1 結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高敏狀態(tài)的機(jī)體胸腔中所引起的胸膜炎癥。其病理特點(diǎn)是胸膜充血、水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)、內(nèi)皮細(xì)胞脫落，胸膜表面纖維蛋白沉著，血漿蛋白在胸膜腔內(nèi)積聚。若不及時(shí)處理，則纖維蛋白會(huì)廣泛沉著在胸膜上，積液會(huì)變的更加黏稠，纖維增殖細(xì)胞也會(huì)浸潤(rùn)機(jī)化纖維蛋白層，造成胸膜肥厚粘連［1］。結(jié)核性胸膜炎治療目的，在于控制胸膜炎癥，減少滲出，清除胸液，或促進(jìn)胸液吸收，防止并發(fā)癥發(fā)生。合理的抗結(jié)核化療是控制炎癥的基礎(chǔ)，胸腔抽液及胸腔內(nèi)注藥局部抗結(jié)核抗炎，不僅可排除胸液中的細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物、炎性滲出物等外源性致熱原和胸腔積液中中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等釋放的內(nèi)源性致熱原，有利于體溫的恢復(fù)正常，而且有助于改善胸膜吸收功能，有效防止胸腔積液中纖維蛋白的沉積，從而防止胸膜肥厚及包裹性胸膜炎的發(fā)生［2］。

3.2 利福霉素鈉是一種強(qiáng)效抗結(jié)核藥物，具有高效殺滅結(jié)核桿菌作用;利福霉素鈉胸腔注射后，藥物能直接到達(dá)病灶，濃度高，可有效殺滅胸膜及胸腔積液中的結(jié)核桿菌，消除炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到抑制胸腔積液生成的目的［3］。

3.3 地塞米松胸腔內(nèi)給藥，藥物直接到達(dá)病灶。(1)在局部起抑制機(jī)體變反應(yīng)，從而減少滲出;(2)通過(guò)減輕非特性炎癥反應(yīng)，降低胸膜毛細(xì)血通透性，抑制血漿成分滲狀，從而減輕胸膜炎癥狀;(3)通過(guò)抑制纖維母細(xì)胞增生，減輕纖維蛋白的成績(jī)，從而減少胸膜粘連肥厚及纖維板形成，防止病發(fā)癥發(fā)生［4］。

3.4 利福霉素納聯(lián)會(huì)地塞米松胸腔內(nèi)注射，可在局部發(fā)揮強(qiáng)大抗結(jié)核，抗炎作用，使抗結(jié)核療程縮短，減少胸腔積液生成，加快胸腔積液吸收減輕胸膜增厚粘連，減少胸腔穿刺次數(shù)。大大縮短住院時(shí)間，明顯減輕患者的疾苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 張敦熔.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)［M］.北京:人民出版社出版，2000:261-268.

2 馬永昌.結(jié)核性滲出性胸膜炎不同抽胸腔積液方法的療效觀察［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23:248.

3 莫晨玲.利福霉素鈉胸腔內(nèi)注射治療結(jié)核性胸腔炎療效觀察 ［J］.實(shí)用新醫(yī)學(xué)，2009，10(8):321-322.

4 邢祖林.胸膜疾病治療方案探討 ［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，25(3):200-201.