劉密

循證護(hù)理學(xué)是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，提出問題尋找實(shí)證，運(yùn)用實(shí)證將可用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)、護(hù)理人員的個(gè)人技能以及患者的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望這3個(gè)基本條件有機(jī)的結(jié)合起來制定出一套完整的方案［1］。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管 (PICC)已廣泛應(yīng)用于臨床，避免了患者因長(zhǎng)期輸液或輸高濃度、高刺激性藥物所帶來的血管損壞或化療藥物造成的局部腫脹和局部組織壞死，為腫瘤患者提供了一條無痛性治療途徑，減少了反復(fù)穿刺給病人造成的痛苦，保證了治療的順利進(jìn)行。2009年1月—2010年1月我科對(duì)58例PICC患者實(shí)施循證護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 本組58例患者中男32例，女26例，年齡19～63歲，平均54歲，其中肺癌38例，食管癌10例，腦出血5例，乳腺癌3例，營(yíng)養(yǎng)不良1例，淋巴瘤1例。

2 護(hù)理方法

我科2009年1月成立PICC循證小組，掌握循證的有效方法，提出循證問題，并對(duì)PICC并發(fā)癥的原因及處理方法應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)提出的問題確定關(guān)鍵詞，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性做出評(píng)價(jià)，確定結(jié)論。

2.1 導(dǎo)管測(cè)量方法

2.1.1 循證問題 PICC導(dǎo)管廠家提供的操作指南中建議測(cè)量方法為從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)該外測(cè)量方法實(shí)際置管長(zhǎng)度過深 (插入右心房)，須進(jìn)行長(zhǎng)度修正，部分患者出現(xiàn)心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.1.2 循證支持 查閱文獻(xiàn)了解到:體外測(cè)量與靜脈實(shí)際走行有誤差，貴要靜脈作為首選穿刺點(diǎn)，其走行最短［2］。目前基本有3種測(cè)量方法:“一字法”測(cè)量從穿刺點(diǎn)至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度，“改良法”在“一字法”的基礎(chǔ)上加1～2cm以及廠家推薦的測(cè)量方法。

2.1.3 護(hù)理干預(yù) 采用3種測(cè)量方法觀察58例PICC置管患者，結(jié)果經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，顯示“改良法”易定位，導(dǎo)管尖端位置適當(dāng)，3組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著意義，提示該方法優(yōu)于其他兩種方法，在醫(yī)院推廣使用“改良法”進(jìn)行外測(cè)量。

2.2 穿刺部位出血

2.2.1 循證問題 患者PICC置管后1～2d內(nèi)常發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，有的甚至可達(dá)1周。

2.2.2 循證支持 (1)穿刺針過粗而穿刺血管相對(duì)較細(xì)，故較易出血［3］。(2)患者凝血功能異常。(3)局部反復(fù)穿刺。(4)陳建霞等［4］認(rèn)為因肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈距肘關(guān)節(jié)較近，穿刺后肘部活動(dòng)過度，導(dǎo)致穿刺部位出血。

2.2.3 護(hù)理干預(yù) (1)穿刺選擇粗、直的大血管，穿刺結(jié)束后加壓包扎24h，留置導(dǎo)管后用無菌紗布?jí)浩?～5min。(2)患者穿刺前均常規(guī)檢查血常規(guī)，了解凝血功能，血小板計(jì)數(shù)，有無口服抗凝藥史。如凝血功能差者暫不插管。 (3)力求一針見血。如一次穿刺不成功應(yīng)更換其他靜脈。(4)正確選擇穿刺點(diǎn)。穿刺應(yīng)選擇在肘下兩橫指，避開直接在血管上方及肘關(guān)節(jié)處穿刺，從而防止穿刺點(diǎn)較長(zhǎng)時(shí)間滲血和不適［2］。(5)將注射用凝血酶小棉球蓋在穿刺點(diǎn)上，再貼上透明敷料，可防止穿刺點(diǎn)滲血。(6)患者在導(dǎo)管留置期手臂避免劇烈活動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)滲血，立即更換貼膜。

2.3 靜脈炎

2.3.1 循證問題 患者置管成功后在2周內(nèi)出現(xiàn)上臂疼痛，沿靜脈出現(xiàn)索狀紅線、變硬，局部紅腫熱痛。靜脈炎是PICC最常見的發(fā)病癥之一，其發(fā)生率為18%。

2.3.2 循證支持 通過查閱文獻(xiàn)找出相關(guān)原因:(1)PICC置管后，由于血液流速減慢及導(dǎo)管在血管內(nèi)造成異物刺激致使血管收縮痙攣，造成上肢腫脹、疼痛、靜脈炎［5］。PICC置管時(shí)，微粒異物 (如滑石粉微粒)帶入血管引起對(duì)血管壁的刺激。導(dǎo)管置入部位的靜脈走向彎曲、穿刺后肢體屈肘過度、導(dǎo)管刺激靜脈內(nèi)膜、置管困難并反復(fù)送管、導(dǎo)管過粗、穿刺技術(shù)不熟練。

2.3.3 護(hù)理干預(yù) 循證小組針對(duì)靜脈炎的原因，采取了以下預(yù)防措施。(1)置管前，正確評(píng)估管材、評(píng)估穿刺靜脈;(2)首選血管首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈 (靜脈瓣少，血管粗)。最好選擇右側(cè)路徑［6］，因左側(cè)路徑較長(zhǎng)、彎曲，插管時(shí)難度較大而且容易破傷血管內(nèi)膜;(4)將穿刺部位定于距肘窩上4cm以上，此處血管直行，血管管徑粗，血流速度快，導(dǎo)管在血管內(nèi)處于漂浮狀態(tài)，不影響血液循環(huán)，穿刺和送管時(shí)不易損傷血管內(nèi)膜，由于避開了關(guān)節(jié)處，避免了由于屈伸手臂、肌肉牽拉所致的導(dǎo)管摩擦血管內(nèi)膜所致的損傷;(5)置管過程中，提高穿刺成功率，避免反復(fù)送管;(6)置管時(shí)常規(guī)采用0.9%氯化鈉溶液浸泡過的PICC導(dǎo)管插管，穿刺動(dòng)作要輕柔，以免損傷血管內(nèi)膜，速度不宜過快，使血管壁逐漸適應(yīng)導(dǎo)管。插管后局部給予濕熱敷，內(nèi)外結(jié)合，有效地降低靜脈炎的發(fā)生。

2.4 導(dǎo)管異位

2.4.1 循證問題 PICC置管時(shí)可因操作者及病人因素導(dǎo)致導(dǎo)管錯(cuò)位，發(fā)生率為4%～38%，常錯(cuò)位于同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈、奇靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、胸外側(cè)靜脈、右心房或右心室。

2.4.2 循證支持通過仔細(xì)分析檢索相關(guān)文獻(xiàn)，查找出導(dǎo)管錯(cuò)位的原因。程樂梅等［7］指出先天性血管畸形、以往血栓形成病史，曾經(jīng)穿刺置管致血管損傷及瘢痕形成、腫瘤壓迫或推開該處血管等均可影響導(dǎo)管正常置入。經(jīng)驗(yàn)表明，由于穿刺時(shí)患者體位不當(dāng)，強(qiáng)行送管是造成導(dǎo)管異位的主要原因，如患者呈強(qiáng)迫體位無法偏頭，當(dāng)導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈時(shí)有分叉，上可至頸內(nèi)靜脈，下可至無名靜脈入上腔靜脈。若選擇頭靜脈穿刺可因頭靜脈進(jìn)入無名靜脈時(shí)角度較小，且高低不平，易造成導(dǎo)管反折。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管廠家提供的操作指南中建議測(cè)量方法從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間，該測(cè)量方法實(shí)際置管過深，須進(jìn)行長(zhǎng)度修正。

2.4.3 護(hù)理干預(yù) 循證護(hù)理小組針對(duì)導(dǎo)管異位的原因，采取了以下預(yù)防措施。(1)置管前評(píng)估患者有無血管畸形，瘢痕或狹窄，有無鎖骨外傷史及血栓形成病史;(2)穿刺前采取平臥位，穿刺側(cè)手臂與身體成90°;(3)正確測(cè)量長(zhǎng)度，采用從穿刺點(diǎn)至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度加上1～2cm;(4)送管動(dòng)作輕柔，遇阻力時(shí)勿強(qiáng)行送管，可后退2～3cm，調(diào)整導(dǎo)管角度及上臂位置后再試著推進(jìn)導(dǎo)管，前端開口式導(dǎo)管送管過程中可同時(shí)由助手經(jīng)導(dǎo)管推注0.9%氯化鈉溶液，頭端一側(cè)開口式導(dǎo)管不宜邊送管邊推注0.9%氯化鈉溶液，以防導(dǎo)管頭被推至一側(cè)導(dǎo)致導(dǎo)管錯(cuò)位;(5)當(dāng)導(dǎo)管頂端至達(dá)肩部時(shí)，有一較大角度，可讓病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩部，使導(dǎo)管易于進(jìn)入上腔靜脈;(6)術(shù)后拍X光片確定導(dǎo)管位置。

2.5 導(dǎo)管阻塞

2.5.1 循證問題 PICC尖端至上腔靜脈途徑長(zhǎng)，管徑狹窄，易發(fā)生堵塞。

2.5.2 循證支持 (1)沖管，封管方法不正確，或沒有定期沖管;(2)濃度較大的液體輸注后未及時(shí)沖管。

2.5.3 護(hù)理措施 (1)正壓封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵［8］。每次補(bǔ)液結(jié)束后先用0.9%氯化鈉溶液20ml脈沖式?jīng)_管，余2m l時(shí)正壓封管。不在導(dǎo)管內(nèi)抽血。化療時(shí)各種化療藥物之間用0.9%氯化鈉溶液沖洗輸液導(dǎo)管，防止藥物發(fā)生結(jié)晶。(2)營(yíng)養(yǎng)液、白蛋白、脂肪乳先輸，輸后用20ml0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_管，再輸其他液體。 (3)不輸液時(shí)每周沖管1次，輸液時(shí)肝素帽每周更換1次。 (4)發(fā)生導(dǎo)管堵塞時(shí)先攝片，排除導(dǎo)管異位、扭曲、打折。連接輸液三通，并抽吸使導(dǎo)管呈負(fù)壓，然后推入5000U/ml尿激酶2～3ml，保持30min。可多次反復(fù)應(yīng)用。

3 體會(huì)

循證護(hù)理是從經(jīng)驗(yàn)型走向科學(xué)型的護(hù)理方法，將個(gè)人的臨床知識(shí)與現(xiàn)有的臨床科學(xué)研究相結(jié)合，將科研成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐的過程。循證護(hù)理的開展，使護(hù)理由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，護(hù)士能將所收集的證據(jù)指導(dǎo)護(hù)理工作，對(duì)患者PICC置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)采取措施進(jìn)行早期干預(yù)，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保證治療的順利完成，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。

1 朱丹，成翼娟，等.循證護(hù)理學(xué) ［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(2):103.

2 袁玲，葉惠華，葉明枝，等.腫瘤病人PICC插管未到位所致并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(2)∶178.

3 姜珍，徐旭娟，謝玉娟.腫瘤化療病人PICC置管的護(hù)理［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2006，2(14):255－256.

4 陳建霞，魏紅，劉春矯.腹部手術(shù)病人PICC置管的臨床應(yīng)用及護(hù)理 ［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2002，8(3):238－239.

5 陳錦，鐘莉.PICC置管導(dǎo)管回折腋靜脈1例［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2002，4(增刊):42.

6 朱石潔，尹向莉，崔春梅，等.PICC置管用于大劑量靜脈化療觀察與護(hù)理 ［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2002，8(7):502.

7 程樂梅，雍自慶.PICC置管錯(cuò)位于胸外側(cè)靜脈原因分析與對(duì)策［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，4(5):55－56.

8 樓曉芳，馬美芳，施小定，等.PICC在極低體重兒應(yīng)用中的常見問題及護(hù)理 ［J］.中華護(hù)理雜志，2004，29(2):98－99.