解裕豆

患者，23歲，G3P0。因“停經(jīng)31周，咳嗽1月余，下腹痛6 d”于2010-10-28-15:03入院。孕期未進行正規(guī)產(chǎn)前檢查，僅于2010-09-19在當?shù)亟Y(jié)核病防治醫(yī)院行胎兒常規(guī)彩超檢查提示胎兒符合25周大小，羊水偏多。1個月前出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，再次到該院就診，給予“青霉素”抗炎治療，癥狀略減輕。2010-10-20出現(xiàn)憋悶、氣喘，平躺時加重，未行診治。2010-10-24患者自感下腹墜脹痛，活動時加重，伴胸悶、憋氣，不能平臥，2010-10-26分別就診于當?shù)貎伤t(yī)院，行胎兒常規(guī)彩超檢查均提示：胎兒符合32周大小，羊水偏多（深度10.1 cm），孕婦大量腹水伴右下腹巨大實性腫塊。查血CA125 629.9 U/ml，AFP 82.82 ng/ml。 建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，遂來筆者所在醫(yī)院就診?；颊呒韧鶡o肝炎、結(jié)核、胃炎、胃潰瘍等病史，月經(jīng)規(guī)律?；颊呦氮毶?，父親死于白血病，母體健，否認其他家族病史。入院查體：T 36.5℃，P 74次/min，R 20次/min，Bp 120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意識清，精神較差，心肺（-），腹壁張力高，下腹部輕壓痛，無反跳痛，移動性濁音陽性，宮高32 cm，腹圍110 cm，胎心140次/min，宮頸Ⅱ度糜爛，觸血（+）。彩超示：胎兒符合32周大小，羊水過多（羊水指數(shù)24），于宮頸下段盆腔內(nèi)探及一大小約174 mm×125 mm×100 mm不規(guī)則實性腫塊，腹腔內(nèi)探及大量腹水深度約87 mm。實驗室檢查：總蛋白54.6 g/L，白蛋白26.1 g/L；二氧化碳結(jié)合力17.8 mmol/L，尿素氮2.2 mmol/L，葡萄糖3.32 mmol/L，鈉 132.4 mmol/L；APTT 44.4 s，F(xiàn)IB 4.5 g/L，D 二聚體 530 μg/L；尿常規(guī)：酮體（4+），蛋白（1+）；血常規(guī)：WBC 17.82×109/L，N 0.835，L 0.117，Hb 126 g/L，PLT 663×109/L；血型“O”，RH（-）。入院初步診斷：①妊娠 31 周，羊水過多（胎兒畸形待排）；②盆腔巨大腫瘤（性質(zhì)待定）；③大量腹水（性質(zhì)待定）；④急性心肺功能不全（繼發(fā)性）；⑤稀有血型；⑥肝功能不全（低蛋白血癥）。入院行腹腔穿刺術抽放淡黃色、澄清腹水約4000 ml，檢驗未見癌細胞，行胸部透視未見明顯實質(zhì)性病變。經(jīng)過病例討論和醫(yī)患溝通后，決定放棄胎兒，擇期行剖宮取胎術+剖腹探查術。術前給予人血白蛋白10 g隔日靜脈滴注，備血400 ml。

術中見腹腔內(nèi)大量淡黃色、澄清腹水，抽吸約4000 ml，右側(cè)卵巢增大約25 cm×15 cm×12cm，已完全被腫瘤組織侵蝕，與盆腔后腹膜粘連，左側(cè)附件未見異常，子宮明顯大于妊娠月份，張力大，抽吸羊水約3000 ml，娩出一死胎，見陰蒂肥大，余外觀未見明顯異常。右側(cè)卵巢完整切除送快速病理提示：惡性腫瘤（印戒細胞癌可能性大，考慮為其他組織轉(zhuǎn)移）。即請普外科醫(yī)師會診于胃底捫及腫瘤，并于大網(wǎng)膜捫及散在結(jié)節(jié)大小約2 cm×2 cm×1 cm，考慮該腫瘤分期為Ⅳ期M型，且已有盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，患者情況不能耐受繼續(xù)手術，建議婦產(chǎn)科情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至普外科治療。遂逐層關腹，患者安返病房。術后給予對癥、支持治療，腹部切口愈合良好。術后常規(guī)病理提示：印戒細胞癌。

庫肯勃瘤是最常見的卵巢轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，約占卵巢腫瘤的5%～10%，其中80%～90%來源于胃腸道癌。腫瘤多為雙側(cè)性，中等大小，直徑約5～15 cm，多伴有腹水，鏡下表現(xiàn)以印戒細胞為特征，內(nèi)含黏液，故病理又可稱之為印戒細胞癌。我國庫肯勃瘤來源于胃腸道癌轉(zhuǎn)移至卵巢的百分率報道約20%～67%，發(fā)病年齡多在30～50歲，可能與此階段卵巢生理功能活躍，血管增加，排卵時卵巢表面有裂隙，有利于癌細胞種植、轉(zhuǎn)移和生長有關。但早孕時腫瘤進入盆腔可引起流產(chǎn)，故庫肯勃瘤甚少合并妊娠。妊娠合并庫肯勃瘤患者，病情進展極為迅速，可能與孕期卵巢分泌激素變化有關。妊娠合并庫肯勃瘤由于其特殊癥狀與典型的妊娠相關主訴相似，易被患者及醫(yī)師忽視，且妊娠期患者往往存在不愿進行各種非常規(guī)檢查的心理，故而進一步延誤診治，預后通常極差。此例患者年僅23歲，無任何消化道癥狀及病史，妊娠晚期短時間內(nèi)出現(xiàn)心肺功能不全、大量腹水及巨大轉(zhuǎn)移性腫瘤，病情進展極為迅猛，實屬罕見，值得關注。妊娠合并庫肯勃瘤治療原則為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)盡快中止妊娠，盡可能積極的切除原發(fā)腫瘤，切除范圍要根據(jù)患者具體情況而定，不可強制施行擴大根治術。