張翠青，馬億選，劉紅云

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常見病、多發(fā)病，是以呼出氣流受阻為特征，反復咳嗽、咳痰、氣促和呼吸困難為主要癥狀的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，氣道阻塞進行性發(fā)展，可伴有氣道高反應性。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，它具有創(chuàng)傷小、出血少、患者痛苦小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，成為外科手術(shù)治療膽結(jié)石，膽囊息肉，膽囊炎，腎上腺囊腫等疾病的合適選擇。但是腹腔鏡手術(shù)需要人工CO2氣腹，CO2易被腹膜大量吸收造成高碳酸血癥；又因麻醉方式必須采用全身麻醉，需麻醉機行機械通氣，增加了呼吸道感染的機會；又因氣腹使膈肌上抬，呼吸幅度受限，氣道阻力增加。這些對合并慢性阻塞性肺疾病患者接受手術(shù)存在較大風險。筆者所在醫(yī)院對這類患者通過術(shù)前術(shù)后的呼吸功能監(jiān)測并采取有效的護理措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 50例均為筆者所在科2005～2009年行腹腔鏡手術(shù)的患者。男28例，女22例；年齡最大82歲，最小47歲。膽囊結(jié)石20例，膽囊息肉16例，慢性膽囊炎11例，腎上腺囊腫3例，均合并慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)為不同程度的呼吸功能障礙。癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽，咳痰，喘息，呼吸困難；體征主要有桶狀胸，聽診有干濕性羅音。胸部影像表現(xiàn)為肺紋理增粗紊亂，肺氣腫及肺纖維化。肺功能檢查 （包括FVC、FEV1/FVC、RV/TLC）示阻塞性通氣功能障礙，測脈搏血氧飽和度在85%～95%，動脈血氣分析11例患者二氧化碳分壓>45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），示有高碳酸血癥。

1.2 結(jié)果 50例患者，經(jīng)過有效的護理措施，術(shù)前的呼吸功能都處于代償范圍。慢肺患者自身疾病原因肺功能FEV1/FVC<70%，但肺活量都有明顯改善。脈搏血氧飽和度>95%，查動脈血氣二氧化碳分壓均<45 mmHg，氧分壓>65 mmHg。術(shù)后有2例患者出現(xiàn)呼吸困難，檢測以上指標示輕度呼吸功能不全，經(jīng)過處理恢復正常，2周后出院。

2 術(shù)前護理

2.1 生理的護理 生理舒適是身體的感覺，是護理環(huán)境中的溫度、濕度、光線、音響等帶來的舒適[1]。病室保持空氣新鮮、通風良好、光線柔和，溫度22～24℃和濕度合適60%。室內(nèi)避免過敏源，如花粉、皮毛、煙霧等。晨間護理整理病床單位防止塵埃飛揚，強調(diào)濕式清掃床單和地面；病室和物體表面消毒，不用刺激性氣味較強的消毒液。對患者的診斷治療操作盡量集中實施，關(guān)閉不使用的機器，應用無聲報警裝置等措施降低噪聲。

2.2 心理的護理 膽囊炎或膽結(jié)石合并慢性阻塞性肺疾病的患者，由于炎性反復發(fā)作使患者產(chǎn)生低沉、抑郁、緊張情緒和渴望得到有效的治療，緊張情緒降低機體免疫功能，降低機體抵抗力[2]。介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)師護士及同室病友，消除陌生感。針對患者焦慮、煩躁、抑郁等不同心理狀態(tài)及不同文化層次采取相應的心理護理，靈活應用疏導、解釋、鼓勵、誘導等心理支持療法，使患者調(diào)整良好心態(tài)保持良好的情緒，平靜的面對手術(shù)。

2.3 呼吸功能鍛煉的護理 術(shù)前針對性的制定呼吸功能鍛煉計劃，以便術(shù)前特別是術(shù)后能學會和應用，減少術(shù)后并發(fā)癥。呼吸功能鍛煉包括：①深呼吸運動：鼓勵患者在術(shù)前1周練習深而慢的吸氣，在吸氣末停滯1～2 s后緩慢地呼氣，2～3次/d，10 min/次，8～12 次/min；②有效咳嗽訓練：教會患者先做深吸氣后關(guān)閉聲門，后胸腹肌驟然收縮，將氣沖出呼吸道；③束腹胸式呼吸訓練：使用腹帶綁住患者腹部，松緊適宜，以制造術(shù)后生理狀態(tài)，加強患者有效的胸式呼吸，以代償因術(shù)后切口疼痛引起的低效腹式呼吸[3]。

2.4 呼吸道通暢的護理 鼓勵患者咳嗽，并幫助變換體位，輕拍背以利排痰。如痰多不易咳出可輔以霧化吸入，用糜蛋白酶1支、慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg，氧氣霧化，15 min/次，2次/d，以稀釋痰液，易于咳出。有喘息癥狀的患者給予氨茶堿類制劑解痙平喘。按醫(yī)囑有效地控制感染，合理使用抗生素，促進肺部炎癥消退，應注意各種藥物用法、用量、用藥時間、速度、稀釋方法，使藥物在血液中始終保持足夠的濃度。及時給予氧療。通氣功能下降，患者不同程度存在缺氧，給予低流量吸氧。

2.5 呼吸功能的監(jiān)測護理 密切觀察患者的自主呼吸，包括呼吸頻率、節(jié)律、幅度。術(shù)前做肺功能檢查，主要指標是第一秒最大呼氣容積/最大肺活量（FEV1/FVC），測脈搏血氧飽和度，動脈血氣分析，對患者的呼吸功能進行綜合評估，達耐受手術(shù)的范圍再擇期手術(shù)。

2.6 術(shù)前準備的護理 皮膚準備按腹部手術(shù)要求常規(guī)準備，剃毛，用肥皂水將腹部清洗干凈，臍孔處的皮屑、油脂、污垢需徹底清除，以免臍眼處腹腔發(fā)生感染。臍眼污垢用松節(jié)油清除，動作輕柔，用力適當，以免擦傷臍部影響手術(shù)。練習床上大小便，減少術(shù)后排尿和排便困難。術(shù)前要排空尿液，以免術(shù)中損傷膀胱。遵醫(yī)囑術(shù)前晚上給予患者適當?shù)逆?zhèn)靜藥物，保證充足的睡眠。術(shù)前30 min常規(guī)肌肉注射魯米那鈉

0.1 g，阿托品 0.5 mg。

3 術(shù)后護理

3.1 體位的護理 腹腔鏡手術(shù)通常在全麻下進行，氣腹造成的腹內(nèi)壓增高易出現(xiàn)惡心嘔吐等并發(fā)癥，故術(shù)后患者應采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止術(shù)后因嘔吐造成誤吸或窒息。清醒后取半臥位，以減輕腹部張力，減輕切口疼痛，利于切口愈合。定期翻身、拍背及鼓勵咳痰，鼓勵患者早期下床活動，促進腸蠕動，腸功能的恢復，增進食欲和消化，防止便秘，腸粘連[4]。

3.2 生命體征監(jiān)測及腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的護理 術(shù)后常規(guī)接監(jiān)護儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓，心電圖，心率，呼吸次數(shù)，脈搏血氧飽和度等。出血是腹腔鏡手術(shù)較常見的并發(fā)癥，多系術(shù)中鈦夾位置不當或脫落，手術(shù)分離創(chuàng)面滲血所致。一旦發(fā)現(xiàn)患者生命體征異常及時通知醫(yī)師處理。

3.3 呼吸功能的護理 首先要吸氧，對合并慢性阻塞性肺疾病行腹腔鏡手術(shù)的患者尤其重要。全麻后麻醉藥物尚未完全排出，對患者呼吸幅度和頻率有不同程度的抑制。由于腹腔鏡手術(shù)采用CO2人工氣腹，致大量CO2氣體充入腹腔，吸收后可引起高碳酸血癥，故術(shù)后應給予持續(xù)低流量吸氧，2～3 L/h，可提高氧分壓，加速CO2排出。其次很多慢阻肺患者有肺大皰，又因氣腹壓力過大，易發(fā)生氣胸，如出現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難時，立即通知醫(yī)師。再次是保持呼吸道通暢，氣道濕化和藥物應用是關(guān)鍵。對于氣道濕化除了常規(guī)的糜蛋白酶+地塞米松+慶大霉素外，加用沐舒坦30～60 mg。解痙藥解除氣道痙攣。遵醫(yī)囑合理應用抗生素，控制呼吸道感染。

4 討 論

合并慢性阻塞性肺病患者屬手術(shù)高危人群，患者呼出氣流受塞性障礙，加上麻醉、手術(shù)等因素的影響，易發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complication，PPC）[5]。腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小，痛苦輕，術(shù)后恢復快而深受廣大患者關(guān)注。但因需要二氧化碳氣腹，必須采用氣管插管全身麻醉才能完成手術(shù)，CO2經(jīng)腹膜吸收入血使血液pH值降低，PaCO2升高，導致高碳酸血癥，對呼吸和循環(huán)產(chǎn)生不良影響。對合并慢性阻塞性肺病患者，存在著較大的風險，為此限制了腹腔鏡手術(shù)的開展和應用，許多患者也失去了治療機會。在長時間的臨床護理工作中通過監(jiān)測這類的患者呼吸功能及開展有效和全面的護理，取得了良好的效果。慢性阻塞性肺病患者由于氣流受限，肺過度充氣，膈肌下降，活動度減弱，加之由于腹腔鏡手術(shù)采用CO2人造氣腹，致大量CO2氣體充入腹腔并積聚膈下，患者出現(xiàn)淺快呼吸及胸腹反常運動。通過術(shù)前呼吸肌鍛煉,可使上胸呼吸變?yōu)橄吕呒皺M膈式呼吸，調(diào)整呼吸頻率，減少氣體的潴留。CO2氣腹引起的高碳酸血癥，術(shù)后應給予持續(xù)低流量吸氧（2～3 L/h），可提高氧分壓加速CO2排除，避免高濃吸氧使呼吸變慢或變淺不利于CO2排除。筆者回顧性總結(jié)的50例患者，有48例輕中度呼吸功能不全的患者經(jīng)過以上介紹的術(shù)前術(shù)后護理措施均平穩(wěn)度過圍術(shù)期，術(shù)后1周痊愈出院。2例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度呼吸功能不全，1例82歲女性膽囊結(jié)石患者，入院時有呼吸道感染中度肺功能不全，經(jīng)精心護理，使其呼吸功能處于代償范圍，接受膽囊摘除術(shù)后輕度呼吸功能不全，經(jīng)過處理術(shù)后2周出院。另1例60歲患者，因慢性膽囊炎腹膜粘連較重，術(shù)中分離困難，手術(shù)時間6 h，術(shù)后查動脈血氣二氧化碳分壓50 mmHg，出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。經(jīng)過吸入低濃度氧，鼓勵患者深呼吸，盡量排除二氧化碳等措施，第二天呼吸功能正常。總之，對合并慢性阻塞性肺疾病行腹腔鏡手術(shù)的患者，有效的護理是減輕肺部并發(fā)癥，平穩(wěn)度過圍術(shù)期的關(guān)鍵。

[1]徐麗娟.對慢性阻塞性肺疾病患者實施舒適性護理的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2008，17(8):1246-1247.

[2]于東華.二氧化碳氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥及護理對策探討[J].中國誤診學雜志，2007，7(4):756-757.

[3]馮麗芬.呼吸肌功能鍛煉輔助治療慢性阻塞性肺疾病的護理[J].全科護理，2009，7：1829.

[4]侯美慧，郭志紅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期護理[J].實用醫(yī)藥雜志，2009，26（7）：66-67.

[5]李志貴，黃 強.預防腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床策略[J].安徽醫(yī)學，2007，28（6）：512-513.