汪志春,武 彪

(南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2009級(jí);b.第一附屬醫(yī)院普五科,南昌330006)

漿細(xì)胞性乳腺炎是一種好發(fā)于非哺乳期、以導(dǎo)管擴(kuò)張、漿細(xì)胞浸潤(rùn)病變?yōu)榛A(chǔ)的慢性、非細(xì)菌性乳腺炎癥。因化膿潰破后膿液中夾有粉刺樣物質(zhì),故中醫(yī)將其命名為粉刺性乳痛。其特點(diǎn)為在非哺乳期及非妊娠期發(fā)病,常伴有乳頭凹陷或溢液,初起腫塊多位于乳暈部,化膿潰破后膿液中夾有粉刺樣物質(zhì),易反復(fù)發(fā)作,形成瘺管,經(jīng)久難愈[1]。本病與吸煙[2]、厭氧菌感染[3]等相關(guān),國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率占乳腺良性疾病的4%～5%[4]。何建軍[5]對(duì)中國(guó)人乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥7 406例分析結(jié)果表明,發(fā)病率2.5%,女性占99.6%,非妊娠期發(fā)病占97.0%,平均年齡39歲,平均病程8.6個(gè)月。國(guó)內(nèi)外已有研究認(rèn)為漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)病與自身免疫性有關(guān)[6-7],但在治療上,至今仍沒(méi)有一致認(rèn)識(shí),本文將對(duì)其中西醫(yī)治療進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)治療

1.1 內(nèi)治

中醫(yī)藥治療漿細(xì)胞性乳腺炎有著明顯的優(yōu)勢(shì)[8-10],可根據(jù)溢液期、腫塊期、膿腫期及瘺管期病情程度,采取不同的治療方法。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生主要是素有乳頭凹陷畸形,復(fù)因情志不舒、肝氣郁滯、營(yíng)血不從、氣滯血淤、凝聚成塊、郁久化熱、蒸釀腐肉而為膿腫,潰后成瘺。因此,肝經(jīng)郁熱是該病證主要的發(fā)病機(jī)制?！皾{乳方”(主要有柴胡、莪術(shù)等)就是在以上理論基礎(chǔ)上組方,以疏肝清熱為基礎(chǔ),配以活血散結(jié)藥組成。溢液期和腫塊期程度較輕的病人內(nèi)服“漿乳方”。能緩解疼痛、消除腫塊,達(dá)到保守治療治愈的目的;若是需手術(shù)者經(jīng)內(nèi)服“漿乳方”后則可縮小紅腫范圍,為手術(shù)一期縫合創(chuàng)造條件。在乳房疼痛及腫塊消除或創(chuàng)口愈合后建議患者繼續(xù)服用3個(gè)月,以減少?gòu)?fù)發(fā)。病變以乳暈部腫塊為主,紅腫不明顯者,加大活血散結(jié)藥用量,加用桃仁、海藻等;病變紅腫明顯、瘺管形成者,加大疏肝清熱藥用量。并加用脫毒透膿藥,如皂角刺等;病情變化與月經(jīng)有關(guān)者。加用仙靈脾、肉蓯蓉等調(diào)攝沖任;伴有發(fā)熱者加用生石膏、知母等養(yǎng)陰清熱;術(shù)后膿腐已脫者。加用黃芪、黨參等補(bǔ)氣健脾,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.2 外治

李佩琴等[11]以外治為主,內(nèi)治為輔,治療漿細(xì)胞性乳腺炎患者35例。紅腫熱痛明顯者,局部外敷金黃膏。膿成已熟,切開排膿,以五五丹紗條引流,膿盡改用黃連紗條生肌收口。瘺管形成者采用切開法,搔刮消除痿管內(nèi)腐爛組織,切除纖維化管壁。放置五五丹紗條,肉芽生長(zhǎng)后.改用黃連紗條生肌收口至痊愈。瘺管較深的患者采用掛線法,減少對(duì)乳房外形的破壞。外治同時(shí)輔以內(nèi)治,以舒肝解郁、調(diào)血和營(yíng)的丹桅逍遙散與解毒清熱、軟堅(jiān)散結(jié)之瓜蔞牛蒡湯合用為基礎(chǔ)方加減化趁。其中28例采取瘺管切開或掛線后中藥外治及內(nèi)服治愈者,治療時(shí)間最短19 d,最長(zhǎng)71 d;7例未手術(shù),僅以內(nèi)服中藥治愈者,最短15 d,最長(zhǎng)32 d。其中23例隨訪l～2年未復(fù)發(fā)。

治療漿細(xì)胞性乳腺炎,主張?jiān)谘装Y期先控制炎癥,后進(jìn)行手術(shù)治療,瘺管表淺者,行切開法:瘺管深而復(fù)雜者的行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)、掛線術(shù)、拖線引流術(shù),治療全程均輔以中藥治療[12]。

瘺管表淺者,行切開法沿管壁切開痿管礙乳頭凹陷明顯者,成扇形部分修剪乳頭。愈后不影響乳頭外觀。術(shù)后視膿腐情況,選用八二丹、九一丹、紅油膏紗布換藥,膿凈用生肌散促進(jìn)創(chuàng)面愈合。愈后囑患者時(shí)常清潔、提拉乳頭,預(yù)防復(fù)發(fā)。

瘺管深而復(fù)雜者,酌情行如下手術(shù)。1)擴(kuò)創(chuàng)術(shù):病變范圍相對(duì)比較集中、局限者,可行單純擴(kuò)創(chuàng)術(shù),盡量行小切口,但擴(kuò)創(chuàng)一定要徹底。將變性壞死的呈灰白色組織清除干凈,最后用刮匙搔刮,將壞死組織做病理切片。術(shù)中一定要注意探查是否有管道與乳暈部乳頭孔相通,若發(fā)現(xiàn)。要將管道切除。術(shù)后換藥極為關(guān)鍵。因?yàn)椴∽兎秶m大,術(shù)中盡可能多地保留乳腺組織。盡量避免術(shù)后乳房明顯畸形。為彌補(bǔ)手術(shù)較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)單純切除乳房范圍之不足,故術(shù)后換藥極為仔細(xì)。紅油膏紗布、八二丹提膿祛腐。緊緊填塞創(chuàng)面,不遺余漏,盡可能將殘余壞死組織徹底清除干凈。每日換藥1次,等壞死組織漸少,改九一丹提膿生肌。紅油膏紗布橙填創(chuàng)面。膿腐已凈。創(chuàng)面肉芽組織新鮮紅活,以生肌散撲撒創(chuàng)面。并行綁縛療法,促進(jìn)愈合。2)掛線術(shù):瘺管較深且單一者,行掛線法。將橡筋線引進(jìn)瘺管拉緊,絲線固定收緊橡筋產(chǎn)生慢性切割瘺管的作用,這樣損傷小,避免產(chǎn)生過(guò)大創(chuàng)面,但換藥亦要仔細(xì),將管壁徹底腐蝕,方可避免復(fù)發(fā)。3)拖線引流術(shù):多發(fā)性瘺管者,病灶分散又以瘺管相通;或與乳頭孔相通者,為避免行乳房單純切除術(shù),將絲線數(shù)股貫穿瘺管腔,視膿腐多少,選用八二丹或九一丹擦于絲線上,滑動(dòng)絲線,將藥粉帶人深部的瘺管管壁,達(dá)到提膿祛腐的目的。一般10～14 d拆除拖線。墊棉綁縛一周,管腔便可愈合。拆線后的1～2 d內(nèi)可采用各種創(chuàng)面消毒液清洗出腔道內(nèi)的殘留膿液,若膿液已盡者,采用清涼油或復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油注入,可促進(jìn)愈合并能縮小疤痕。

2 西醫(yī)治療

2.1 內(nèi)治

適應(yīng)證:1)年齡30歲以下或55歲以上者;2)紅腫、疼痛明顯的急性階段;3)腫塊不明顯,病程短于3周者;4)暫不愿意接受手術(shù)治療者。非手術(shù)治療療程一般7～10 d,其治療方法有:1)抗炎治療。給予有效抗生素(加甲硝唑)靜脈滴注,2次·d-1。2)局部理療。用紅外線乳腺治療儀局部治療,2次·d-1,每次30 min。3)乳管沖洗。對(duì)于能找到乳管開口者(有條件者可在纖維乳管內(nèi)視鏡引導(dǎo)下),用地塞米松、α-糜蛋白酶、慶大霉素、甲硝唑等作乳管沖洗,二日一次。4)中藥治療[13-14]。如用金黃散加生理鹽水調(diào)至糊狀敷在紅腫部位上,每日更換2次。一般情況下,治療2～3 d即可見病情好轉(zhuǎn)表現(xiàn),炎癥減輕、范圍縮小、乳管疏通、腫塊縮小、質(zhì)地變軟,可繼續(xù)治療直至痊愈。若治療7～10 d仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn),應(yīng)采取手術(shù)治療。對(duì)于腫塊與腫瘤難于鑒別者,不宜采用局部理療和按摩,以免發(fā)生腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。

2.2 外治

2.2.1 單純?nèi)轭^溢液或乳暈下腫塊

對(duì)單純?nèi)轭^溢液者,在探針的引導(dǎo)下切除該乳管及周圍0.5 cm乳腺組織;對(duì)有乳暈下腫塊者,取乳暈旁弧形切口,保留翻轉(zhuǎn)乳頭,切除全部大乳管及乳暈下乳腺組織,乳頭外翻整形縫合。

2.2.2 單純腫塊

乳腺己段切除術(shù),較局限,位于距乳暈2.0 cm以外乳腺周邊部者,手術(shù)時(shí)必須達(dá)乳頭下,以保證所屬大乳管的徹底切除,以防止術(shù)后仍有乳暈下血腫或乳頭溢液的可能。

2.2.3 膿腫

1) 單純膿腫患者急性期在行膿腫切開引流術(shù)的同時(shí),應(yīng)徹底搔刮膿腔壁,去除病變的導(dǎo)管,不應(yīng)僅做單純的切開引流。若患者膿腫已局限,可行病灶部位的區(qū)段或象限切除術(shù),應(yīng)保證切緣為有光澤的正常腺體組織。

2) 乳頭溢膿患者,術(shù)中按壓乳頭確定溢膿導(dǎo)管,置入細(xì)套管針注入亞甲藍(lán)液,劈開乳頭,沿乳頭、乳暈做放射狀切口至膿腔,將染色病變?nèi)楣芗皦乃澜M織完整清除,同時(shí)徹底搔刮膿腔壁。未婚女性也可于乳暈旁做放射狀切口,切開皮膚皮下組織,暴露藍(lán)染乳腺導(dǎo)管,將染色病變?nèi)楣芮谐辆嚯x乳頭根部約2 mm處,保留乳頭外形,膿腔處理同前。同時(shí)應(yīng)注意乳頭、乳暈的血運(yùn)供給,防止游離過(guò)多使其缺血壞死。

3) 乳暈旁溢膿患者,術(shù)中自溢膿處注入亞甲藍(lán)液,以球形探針探查入膿腔,確定膿腔是否與乳頭相通,因本病患者多數(shù)存在乳頭內(nèi)陷[15]。術(shù)中將染色病變組織完整清除,特別是必須清除乳頭乳暈下大乳管內(nèi)病灶,對(duì)有乳頭內(nèi)陷者術(shù)中同時(shí)行乳頭乳暈成形術(shù)。

2.2.4 瘺管

乳暈旁弧形或以瘺管口為中心月牙形切口,術(shù)中應(yīng)首先在乳暈下找出病變導(dǎo)管并向乳頭傲銳性分離,在根部橫斷主導(dǎo)管,使乳頭與炎性病灶分離,將病灶完整切除。至切緣正?；蚧菊?不應(yīng)有灰暗的病變組織殘留,盡量保留正常的腺體組織。避免乳房外形損失過(guò)多用碘伏消毒創(chuàng)面,再以生理鹽水沖洗,修剪創(chuàng)面后嚴(yán)密止血逐層縫合乳頭處理:乳頭內(nèi)面的主導(dǎo)管應(yīng)全部切除不可保留。避免術(shù)后復(fù)發(fā)。乳頭內(nèi)面基底部以0號(hào)絲線做內(nèi)荷包縫合。使乳頭向外凸起,保證乳頭外形正常、美觀。切口Ⅰ期縫合,根據(jù)情況決定是否放置引流。術(shù)后包扎:多層紗布中間打孔套往乳頭固定保護(hù),外用厚敷料及繃帶加壓包扎。術(shù)后第4天檢查傷口,術(shù)后第8天拆線放置引流者,引流量小于30 mL·24 h-1時(shí),拔除引流管。

3 結(jié)語(yǔ)

漿細(xì)胞性乳腺炎相當(dāng)于中醫(yī)的粉刺性乳痛,在歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中未查閱到與本病類似的記載。雖然本病病因尚不確切,治法也未統(tǒng)一,但“外科之法,最重外治”,因此無(wú)論中醫(yī)還是西醫(yī),手術(shù)療法和換藥在漿細(xì)胞乳腺炎的治療中占據(jù)著重要意義。手術(shù)是徹底清除病灶的主要手段,而藥物外敷在初期及手術(shù)后發(fā)揮著消散、祛腐生新,促進(jìn)創(chuàng)面愈合起著重要作用,具有中醫(yī)特色的掛線、拖線及墊棉等療法治愈了難治性膿腫、瘺管和瘺道。故漿細(xì)胞乳腺炎的治療在手術(shù)的基礎(chǔ)上,結(jié)合中醫(yī)特色療法,能達(dá)到治愈率高、復(fù)發(fā)率低、保持乳房外形的效果。

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