余彥輝,宋明照,陳 誠,黎 幽,潘 梅

重型顱腦損傷一直是基層醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)師工作的重點(diǎn),其占急性顱腦損傷的 13%～21%。盡管 CT、MRI的應(yīng)用對(duì)其診斷有了明顯的提高,但該病死亡率及殘疾率仍然很高,達(dá)30%～50%[1]?，F(xiàn)將我科2005—2010年收治的 69例重型顱腦損傷病人的診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 69例患者中,男 45例,女 24例;年齡 6～82歲,平均 36.2歲。車禍傷 47例,墜落傷 13例,砸傷 8例,爆炸傷 1例。入院時(shí) GCS 3～5分 21例,6～8分 48例。中間清醒期 24例,雙側(cè)瞳孔不等大 36例,偏癱 43例,去大腦強(qiáng)直 5例;錐體束征陽性 36例,癲癇發(fā)作 13例,傷后休克 38例。

1.2 損傷類型及部位 閉合性損傷 50例,開放性損傷 19例。CT示:廣泛腦挫裂傷 26例,腦內(nèi)血腫 17例,硬膜下血腫 13例,硬膜外血腫 9例,腦干損傷 4例。其中腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫 22例,合并顱骨骨折 33例,合并胸腹聯(lián)合傷 16例、四肢骨折 7例、脊柱骨折3例。

1.3 治療方法 入院后迅速進(jìn)行全面和重點(diǎn)部位的檢查,綜合評(píng)估,做出診斷和傷情判斷,多科協(xié)作積極處理致命性合并傷,如血?dú)庑?、肝脾破裂及骨折等。采取及時(shí)有效的救治措施,嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)、抗休克、積極處理合并傷、改善通氣、脫水、保護(hù)腦功能、防治并發(fā)癥、中醫(yī)理療等綜合治療。本組手術(shù)治療 51例,其中 26例行血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)、19例行清創(chuàng)術(shù)、6例行凹陷性骨折整復(fù)術(shù),非手術(shù)治療 18例。33例行氣管切開,26例亞低溫治療,16例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院高壓氧治療。

2 結(jié)果

出院時(shí)治愈及好轉(zhuǎn)33例,輕殘 9例,重殘 12例,死亡15例。入院時(shí) GCS3分者,無論手術(shù)與否,大都于傷后 2h～8d內(nèi)死亡。并發(fā)癥有多器官功能衰竭 16例,肺部感染 29例,消化道應(yīng)激性潰瘍 13例,癲癇 7例。

3 討論

重型顱腦損傷病人致殘率及死亡率均很高,且并發(fā)癥多,預(yù)后較差。如何提高其救治成功率一直是基層神經(jīng)外科醫(yī)生的一大困惑。其發(fā)病機(jī)制主要為傷后原發(fā)灶的出血、水腫,使顱內(nèi)正常生理環(huán)境被打亂,導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高,腦血液供應(yīng)減少,腦組織缺血、缺氧、水腫,進(jìn)一步加重腦損害,最終形成腦疝造成繼發(fā)性腦干損傷,從而危及生命。近年來交通事故傷害明顯增多,顱腦損傷成為交通事故常見的死因,發(fā)生率為 100/10萬[2]。對(duì)重型顱腦損傷病人的救治是否及時(shí)、得當(dāng),是降低死亡率,減少并發(fā)癥,提高治療效果的關(guān)鍵。本組病人受傷原因以交通事故最多為 47例,占 68.12%。車禍傷時(shí)受傷機(jī)制較復(fù)雜,傷勢(shì)嚴(yán)重,且常合并脊柱、胸腹部及四肢損傷。如稍有疏忽,則出現(xiàn)漏診甚至?xí)黾釉摬〉葠汗Ｔ诰戎紊鲜紫纫蚱坪喜麄g的惡性循環(huán),重視和加強(qiáng)創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)和院前急救的處理,依據(jù)傷情輕重緩急,選擇正確的救治策略,盡早優(yōu)先處理危及生命的損傷[3]。

3.1 重視受傷機(jī)制,全面和重點(diǎn)體格檢查 面對(duì)車禍及墜落傷患者,首先應(yīng)考慮到多發(fā)傷的存在。本組車禍傷占 68%,墜落傷占 19%,其他占 13%。重型顱腦外傷患者常因意識(shí)障礙而不能述說傷情,需要根據(jù)意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化、瞳孔變化、有無顱底骨折、頭皮挫傷及血腫、肢體病理反射、腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹、軀干四肢皮膚傷跡等,有針對(duì)性的體格檢查,及時(shí)顱腦 CT檢查,可以初步判斷顱腦損傷的程度。

3.2 改善通氣,防止低氧血癥的發(fā)生 患者意識(shí)障礙重,顱內(nèi)壓高,嘔吐頻繁,常致誤吸,同時(shí)合并胸腹部臟器損傷者,易引起呼吸道的阻塞,加重腦缺氧,造成繼發(fā)性腦損害,故應(yīng)盡早插管或氣管切開,必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸,為進(jìn)一步救治提供有利條件。

3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查要重點(diǎn)突出,及時(shí)快速診斷 由于病情危重,不允許過多搬動(dòng),輔助檢查要簡(jiǎn)單、快捷、重點(diǎn)突出。如胸腔穿刺、腹腔穿刺、CT檢查、B超檢查等。CT檢查是較好的檢查手段,檢查顱腦同時(shí)有所側(cè)重的進(jìn)行頸部、胸部、腹部掃描,不需多次搬動(dòng),然后綜合各種信息,快速準(zhǔn)確做出診斷。

3.4 加強(qiáng)院內(nèi)多科室協(xié)作搶救,重點(diǎn)突出 救治應(yīng)遵循:先急后緩,先重后輕,急危重同時(shí)處理的原則。重型顱腦損傷合并胸外傷或腹部外傷時(shí),在處理上既不能過于強(qiáng)調(diào)對(duì)顱內(nèi)血腫的診斷而延誤胸部、腹部探查的時(shí)機(jī),也不能強(qiáng)調(diào)胸、腹腔出血而忽視顱內(nèi)出血的嚴(yán)重性,必要時(shí)同時(shí)或先后進(jìn)行手術(shù)[4]。本組 2例同時(shí)行脾切除術(shù)及開顱血腫清除術(shù),3例同時(shí)行開胸止血及去骨瓣減壓術(shù)。

3.5 嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,早期診斷早期治療 凡有較大的顱內(nèi)血腫,或 CT表現(xiàn)為腦室受壓變形、中線結(jié)構(gòu)移位 ＞5mm及環(huán)池封閉者,應(yīng)及時(shí)開顱清除血腫;有廣泛腦挫裂傷或腦梗死導(dǎo)致顱內(nèi)壓過高出現(xiàn)腦疝的病人,宜去骨瓣減壓,以解除腦干受壓及顱內(nèi)壓增高;開放性顱腦損傷以及廣泛顱骨骨折者,宜行骨折整復(fù)腦膜減張修補(bǔ)術(shù);對(duì)血腫不大,CT表現(xiàn)為多發(fā)性腦挫裂傷、小血腫者可采取保守治療,但應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)、生命體征及顱內(nèi)壓等變化,及時(shí)復(fù)查 CT,必要時(shí)手術(shù)治療[5]。本組手術(shù)治療 51例,死亡 9例;保守治療 18例,死亡 6例。

3.6 藥物治療 (1)脫水:我們常用 20%的甘露醇,成人量 125ml靜滴1次/6h,嚴(yán)重腦水腫加用呋塞米,必要時(shí)加甘油果糖 250m l,1次/12h靜滴。(2)促醒腦保護(hù):早期應(yīng)用納洛酮和尼莫地平能明顯降低死亡率,提高病人生存質(zhì)量。納洛酮競(jìng)爭(zhēng)性阻斷阿片受體,減輕和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)系統(tǒng)的功能損害,具有保護(hù)腦組織、促進(jìn)清醒的功能。開始劑量為 0.3mg/kg加入5%的 0.9%氯化鈉溶液中微泵 24h持續(xù)靜滴,連用 3d后改為4.8mg/d,連用 7d[6]。早期應(yīng)用尼莫地平可以有效防治血管痙攣,改善微循環(huán),預(yù)防腦梗死,遏制腦缺血、腦水腫,為腦損傷的修復(fù)創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境。(3)鎮(zhèn)靜止痙:對(duì)部分煩躁不安患者可予以苯巴比妥鈉、氯丙嗪、異丙嗪等。(4)癲癇預(yù)防:選用苯妥英鈉或丙戊酸鎂等鼻飼。 (5)營養(yǎng)支持能增強(qiáng)病人的免疫力和降低感染率。按需補(bǔ)足熱卡,葡萄糖:蛋白質(zhì):脂肪按 55%:20%:25%靜脈補(bǔ)給,同時(shí)補(bǔ)充維生素、微量元素。嚴(yán)格控制高血糖,鼻飼在傷后 4～5d進(jìn)行。 (6)并發(fā)癥的防治:①肺部感染:及時(shí)吸痰、霧化,血、痰液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),有針對(duì)性選用有效抗生素;②急性腎功能衰竭:及時(shí)補(bǔ)充血容量,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,及時(shí)處理尿路損傷,避免使用腎毒性的藥物,必要時(shí)行透析治療;③應(yīng)急性消化道出血:預(yù)防性使用雷尼替丁/奧美拉唑靜注等。

3.7 亞低溫治療 亞低溫是指將體溫控制在 32～35℃,對(duì)于重型、特重型顱腦損傷病人,廣泛性腦挫裂傷、原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷病人以及難以控制的顱內(nèi)高壓病人具有良好的腦保護(hù)作用。一般維持 7～14d[7]。

3.8 其他治療措施 高壓氧治療,本組有 16例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療;腰穿放血性腦脊液可以減輕頭痛和減少血性腦脊液對(duì)血管的刺激作用。本組對(duì)減壓術(shù)后及合并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者 22例進(jìn)行腰穿治療。理療、針灸與中醫(yī)中藥治療、運(yùn)動(dòng)、心理療法等對(duì)降低死殘程度,提高生存質(zhì)量有一定的意義。

重型顱腦損傷的致死原因可歸納為:原發(fā)性腦損傷及合并傷過重、在原發(fā)傷的基礎(chǔ)上繼發(fā)腦損傷、傷后院前時(shí)間過長延誤了搶救時(shí)機(jī)、治療不當(dāng)及嚴(yán)重并發(fā)癥等。本組死亡病人半數(shù)以上超過 2h方才就診,大部分病人治療前已處于腦疝或腦疝晚期。重型顱腦損傷病人預(yù)后與瞳孔大小及對(duì)光反射、年齡、呼吸、病人 GCS評(píng)分、血糖、腦干損傷、血腫部位、損傷類型、手術(shù)、血氧飽和度、血壓、顱內(nèi)壓、是否合并多發(fā)傷等多項(xiàng)指標(biāo)有關(guān)。在重型顱腦損傷救治過程中,密切注意各個(gè)環(huán)節(jié),采取及時(shí)正確的綜合救治措施,是提高重型顱腦損傷救治成功率及病人生存質(zhì)量的重要手段。

1 陶家驊.預(yù)測(cè)嚴(yán)重型顱腦外傷轉(zhuǎn)歸的諸因素 [J].國外醫(yī)學(xué)?神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè),1996,13:293-294.

2 趙鵬飛,王守森,王如密,等.顱腦損傷致傷原因研究現(xiàn)狀 [J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2009,14(4):248-250.

3 周良輔,陳銜城.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué) [M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2004:254-255.

4 陳維庭.嚴(yán)重多發(fā)傷診治中的幾個(gè)問題 [J].中華創(chuàng)傷雜志,1995,11:296-298.

5 周良輔,陳銜城.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué) [M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2004:246.

6 陳文軍,吳世舫,鄧文軍.納洛酮治療重型顱腦損傷臨床觀察[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(10):638.

7 王兵,林洪.重型顱腦損傷亞低溫治療時(shí)程探討 [J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(10):628-629.