杜娟

社區(qū)獲得性肺炎 (community acpuired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎?，F(xiàn)將我院近 2年來(lái)收治的 65歲以上的老年 CAP患者 80例的資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 80例患者中男 41例,女 39例,年齡 65～92歲,平均 78.5歲。發(fā)病季節(jié):冬春季發(fā)病 42例 (52.5%),秋季發(fā)病 24例 (30%),夏季發(fā)病 14例 (17.5%)。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及胸部 X線檢查而確診。

1.2 臨床表現(xiàn) 咳嗽 68例 (85%);咳痰 58例 (72.5%),其中黃膿痰 22例、白黏痰 36例;痰中帶血 5例 (6.25%);發(fā)熱 33例 (41.2%);氣促 42例 (52.5%);食欲不振 46例(57.5%);神經(jīng)、精神癥狀 10例 (12.5%),心悸 6例(7.5%);惡心、嘔吐和腹瀉各 2例 (2.5%)。肺部體征以濕啰音為主 47例 (58.8%),干鳴音為主 6例 (7.5%)。肺炎臨床分型:重癥肺炎 25例,其余均為普通肺炎。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù) (4～10)×109/L,正常31例(38.8%),高于正常 45例 (56.3%),低于正常 1例(1.25%)。有 38例行 C反應(yīng)蛋白化驗(yàn),有 25例 (32.5%)大于正常;腎功異常 19例,白蛋白低 21例。

1.4 細(xì)菌學(xué)檢查 痰培養(yǎng) 64例,培養(yǎng)出病原菌 46例(71%),其中肺炎鏈球菌 23例,流感嗜血桿菌 8例,金葡菌5例,肺炎克雷伯 6例,綠膿桿菌 2例,不動(dòng)桿菌 1例,其他陰性菌 1例,未培養(yǎng)出致病菌 18例。有 16例因各種原因采集標(biāo)本有困難,未行培養(yǎng)。

1.5 胸部 X線檢查 80例患者均行胸 X線片檢查,表現(xiàn)為:肺紋理粗亂,其間散在少許斑點(diǎn)影與小片狀高密度影,邊緣模糊;范圍大小不等的片團(tuán)狀影;部分患者為大片狀、網(wǎng)狀陰影。其中右側(cè)病變 40例 (50%),左側(cè)病變 28例 (35%),雙側(cè)病變 12例 (15%)。有 3例胸腔積液。

1.6 基礎(chǔ)疾病 伴有基礎(chǔ)疾病者 72例 (90%),其中慢性支氣管炎 31例,肺氣腫 29例,肺心病 7例,肺癌 5例,冠心病11例,糖尿病 14例,高血壓 38例,腦血管疾病 29例,胸廓畸形 1例。其中有兩種以上基礎(chǔ)病者 54例。

1.7 并發(fā)癥 呼吸衰竭 21例,心力衰竭 6例,菌血癥 3例,肺性腦病 3例,消化道出血 3例,電解質(zhì)紊亂 28例。

1.8 治療與轉(zhuǎn)歸 在痰培養(yǎng)結(jié)果未報(bào)告或未能行痰培養(yǎng)病例,采取一般經(jīng)驗(yàn)治療。選用的抗生素有二、三代頭孢菌素、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類,然后依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏調(diào)整。另給予氧療,止咳化痰、平喘解痙、霧化吸入,支持對(duì)癥治療,體位保持 30°～45°臥位,不能自行咳痰的病人給予翻身拍背、吸痰 1次/2h。其余治療包括營(yíng)養(yǎng)支持,糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。有并發(fā)癥的患者,在治療感染同時(shí)積極控制并發(fā)癥。本組病例均采用一種或兩種抗生素聯(lián)合治療,治療時(shí)間為 10～50d。轉(zhuǎn)歸:臨床治愈及好轉(zhuǎn) 56例,未愈自動(dòng)出院 4例,死亡20例,死亡原因主要為呼吸衰竭、感染性休克、多臟器功能衰竭。

2 討論

2.1 老年人 (＞65歲)由于呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變,其中 CAP發(fā)病率是中青年的 2倍[1],其發(fā)病率高主要與老年人全身及呼吸系統(tǒng)的改變,免疫防御功能減退,咳嗽反射減弱,吞咽障礙,誤吸等易患因素增多有關(guān)[2]。本組資料顯示老年 CAP具有以下特點(diǎn):(1)起病緩慢、隱襲,發(fā)病季節(jié)以冬春季為主。本組冬春季發(fā)病 42例 (53.5%)。(2)癥狀體征不典型:雖有咳嗽、咳痰表現(xiàn),但出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱者少,本組發(fā)熱者 33例,占 41.2%,較多患者以肺外表現(xiàn)為主,最突出的表現(xiàn)是食欲不振,本組有 46例,占 57.5%,因此常易忽略及誤診。體征方面,有 27例聽(tīng)診無(wú)啰音。本組 31例白細(xì)胞總數(shù)正常,因此,啰音的有無(wú)及白細(xì)胞總數(shù)不是判斷肺炎主要的依據(jù)。(3)大多數(shù)患者伴有多種基礎(chǔ)疾病,如慢性支氣管炎、冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管疾病等,有的長(zhǎng)期臥床,易患并發(fā)癥。老年人器官功能退行性變,免疫力低下,心肺儲(chǔ)備功能減低,加之肺部感染后負(fù)荷加重,故易發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭及水電解質(zhì)紊亂。(4)老年 CAP的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌常見(jiàn),近年來(lái)由于抗生素的濫用,多有耐藥,且致病菌發(fā)生了很大變化,但仍以肺炎鏈球菌為主,其余還有金葡菌、肺炎克雷伯桿菌等少見(jiàn)病原菌,且有增多趨勢(shì)。本組病例痰培養(yǎng)以肺炎鏈球菌為主 (占 50%),符合目前病原菌的流行病學(xué)。(5)老年人由于機(jī)體免疫力下降、機(jī)體反應(yīng)性差或合并其他慢性疾病,肺泡炎性滲出反應(yīng)輕,X線表現(xiàn)為[3]:①沿肺紋理分布的以肺小葉為單位的小片狀、小點(diǎn)狀滲出性高密度陰影,邊緣模糊;②肺紋理粗亂、扭曲;③肺紋理呈網(wǎng)格狀改變。

2.2 老年 CAP的治療 需綜合措施的治療,包括抗感染、免疫治療、支持治療以及痰液引流等。但根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),選擇對(duì)老年人各臟器安全有效的抗生素是治療成功的關(guān)鍵。對(duì)入院病人,盡早留取痰標(biāo)本,最好在未使用抗生素前留取。在未獲病原菌之前,可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥,對(duì)于一般情況較好,基礎(chǔ)疾病不嚴(yán)重的患者給予二代頭孢、氟喹諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,對(duì)疑有厭氧菌感染的加用替硝唑。對(duì)基礎(chǔ)疾病重,一般情況差及重癥肺炎患者,給予 “降階梯治療”給予泰能、萬(wàn)古霉素、三或四代頭孢,待病原菌明確后再參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果予以調(diào)整。為防止耐藥,目前多主張聯(lián)合用藥?？紤]到老年人或多或少有一定程度的腎功能受損 (本組病例腎功異常 17例),故本組病例慎用氨基糖甙類,應(yīng)用其他類抗生素時(shí)都應(yīng)結(jié)合肌酐清除率給藥。呼吸道局部處理亦非常重要,鼓勵(lì)患者咳嗽,無(wú)力咳嗽或痰液黏稠時(shí),應(yīng)協(xié)助患者排痰,更換體位、拍背、吸痰、祛痰劑、呼吸道濕化,霧化吸入。加強(qiáng)支持治療,改善營(yíng)養(yǎng)狀況,對(duì)一些病情重、體弱的患者適當(dāng)給予血漿、新鮮全血、白蛋白、脂肪乳等治療,可更好地提高療效。

2.3 轉(zhuǎn)歸 本組臨床治愈及好轉(zhuǎn) 56例,未愈自動(dòng)出院 4例,死亡 20例 (均為入院重癥肺炎患者),共同特點(diǎn):年齡大于75歲,既往腦血管意外病史、臥床 3個(gè)月以上、營(yíng)養(yǎng)狀況差、感染病灶涉及 2個(gè)肺葉、血白細(xì)胞明顯增高、有低蛋白血癥。尤其腦血管意外病人因中樞神經(jīng)不同程度受損,咳嗽反射明顯減弱或消失,不能有效降痰液排出;另外活動(dòng)能力受限,臥床,留置胃腸營(yíng)養(yǎng)管,導(dǎo)致賁門持續(xù)開放,加劇胃腸道反流,吞咽及嘔吐反射明顯減弱或消失,增加了死亡率。

1 周俊燕.老年人院外肺炎 61例分析 [J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2003,19(7):865.

2 黃華瑞.老年肺炎的防治 [J].內(nèi)科急危重癥雜志,2004,7(1):42.

3 劉埃平.49例老年性肺炎的 X線征象分析 [J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,14(4):28.