陳桂華

“三鹿”奶粉中違規(guī)加入三聚氰胺,這種物質(zhì)在人體內(nèi)呈弱堿性,與體內(nèi)的代謝產(chǎn)物尿酸結(jié)合形成尿酸胺,當(dāng)尿液濃縮或尿液偏酸時,尿酸胺可析出成為小結(jié)晶或結(jié)石。在 “腎結(jié)石寶寶”事件中,筆者認(rèn)為,醫(yī)生應(yīng)掌握豐富的醫(yī)學(xué)知識,提高對三聚氰胺奶粉性嬰幼兒腎結(jié)石的診斷率和治愈率。

1 醫(yī)生應(yīng)掌握的知識

1.1 腎結(jié)石的臨床癥狀 (1)不明原因哭鬧,排尿時尤甚,可伴嘔吐;(2)肉眼或鏡下血尿;(3)急性梗阻性腎衰竭,表現(xiàn)為少尿或無尿;(4)尿中可排出結(jié)石,如男嬰結(jié)石阻塞尿道可表現(xiàn)為尿痛、排尿困難;(5)可有高血壓、水腫、腎區(qū)叩擊痛。

1.2 診斷要點(diǎn) 有三鹿牌嬰幼兒配方奶粉喂養(yǎng)史;上述臨床表現(xiàn)中的一項或多項。

1.3 實(shí)驗室檢查 尿常規(guī) (肉眼或鏡下血尿)、血生化、肝腎功能、尿鈣/尿肌酐 (一般正常)、尿紅細(xì)胞形態(tài) (非腎小球源性血尿)、甲狀旁腺激素測定 (一般正常)[1]。

1.4 影像學(xué)檢查 首選泌尿系 B超。必要時行腹部 CT平掃和靜脈尿路造影 (無尿或腎衰時禁忌),有條件可行腎核素掃描評價分腎功能。因食用受污染三鹿牌嬰幼兒配方奶粉導(dǎo)致的嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石 B超檢查特點(diǎn):結(jié)石絕大部分累及雙側(cè)集合系統(tǒng)及雙側(cè)輸尿管;輸尿管結(jié)石多位于腎盂輸尿管交界處、輸尿管跨越髂動脈段及輸尿管膀胱連接部;結(jié)石呈碎渣樣聚積,累及范圍較大,后方為淡聲影,絕大多數(shù)與草酸鈣結(jié)石不同,可探及結(jié)石后緣;結(jié)石所致尿路梗阻較完全。

1.5 鑒別診斷 (1)血尿鑒別:注意排除腎小球源性血尿。(2)結(jié)石的鑒別:結(jié)石一般為透 X線的陰性結(jié)石,泌尿系 X線片不顯影,可與不透 X線的陽性結(jié)石如草酸鈣、磷酸鹽等鑒別。(3)急性腎衰竭的鑒別:注意除外腎前性及腎性腎衰竭[2]。

2 對策

2.1 內(nèi)科保守治療 補(bǔ)液、堿化尿液,促進(jìn)結(jié)石的排出;糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。保守治療過程中密切檢測尿常規(guī)、血生化、腎功能,復(fù)查 B超 (尤其注意腎盂、輸尿管擴(kuò)張程度和結(jié)石形態(tài)與位置的變化)。因結(jié)石較為松散或呈沙粒樣,自行排出可能性較大。

2.2 合并急性腎衰竭的治療 首先應(yīng)糾正高血鉀等危及生命的情況,如應(yīng)用碳酸氫鈉及胰島素,如條件具備盡早采取血液凈化、腹膜透析等方法,必要時外科干預(yù)解除結(jié)石梗阻。

2.3 外科治療 經(jīng)內(nèi)科保守治療結(jié)石形態(tài)和位置無改變,并且腎積水及腎損害加重,或者腎衰竭無條件進(jìn)行血液凈化或腹膜透析時,可手術(shù)解除梗阻?？蛇x擇膀胱鏡逆行輸尿管插管引流、經(jīng)皮腎造瘺引流、手術(shù)切開取石、經(jīng)皮腎鏡取石等。因結(jié)石較為松散,尿酸成分為主,病人為嬰幼兒,體外震波碎石有較大的局限性,需慎重考慮[3]。

2.4 患兒經(jīng)治療,結(jié)石梗阻解除,一般情況好轉(zhuǎn),腎功能恢復(fù)正常,排尿通暢可出院。出院后隨訪內(nèi)容:尿常規(guī);泌尿系B超;腎功能檢查;必要時行靜脈腎盂造影檢查。

3 討論

三聚氰胺性狀為純白色單斜棱晶體,呈弱堿性,與鹽酸、硫酸、硝酸、乙酸、草酸等都能形成三聚氰胺鹽。在中性或微堿性情況下,與甲醛縮合而成各種羥甲基三聚氰胺,但在微酸性中 (pH值 5.5～6.5)與羥甲基的衍生物進(jìn)行縮聚反應(yīng)而生成樹脂產(chǎn)物。遇強(qiáng)酸或強(qiáng)堿水溶液水解,胺基逐步被羥基取代,先生成三聚氰酸二酰胺,進(jìn)一步水解生成三聚氰酸一酰胺,最后生成三聚氰酸。

牛奶和奶粉添加三聚氰胺,主要是因為它能冒充蛋白質(zhì)。食品都是要按規(guī)定檢測蛋白質(zhì)含量的。要是蛋白質(zhì)不夠多,說明牛奶兌水兌得太多,說明奶粉中有太多別的東西的粉。添加過三聚氰胺的奶粉就很難檢測出其蛋白質(zhì)不合格了,這就是三聚氰胺的假蛋白[4]。

對于問題奶粉引起的腎結(jié)石患兒,除了醫(yī)生進(jìn)行及時治療外,患兒家長給嬰幼兒提供的營養(yǎng)奶粉,要經(jīng)常更換品牌,不宜固定一個品牌,保證嬰幼兒營養(yǎng)全面均衡,稍大的嬰幼兒也可配以純天然果汁、果醬,如還有可疑結(jié)石病例,應(yīng)多喝水,也可給車前草水和枸杞水,不斷的喂用,通過腎臟不斷排出尿液,沖刷泌尿系,使泥沙結(jié)石隨尿液排出,因為三聚氰胺引起的結(jié)石都是微小的泥沙型結(jié)石,容易被尿液沖刷排除,大都沒有必要進(jìn)行其他特殊處理,但是如果確診患有結(jié)石或可疑病例,注意不要給孩子進(jìn)食巧克力之類含草酸多的食品和含草酸多的菠菜湯、蔥湯等而使病情加重,這是很重要的問題。

1 谷大巍.三聚氰胺與嬰幼兒腎結(jié)石的關(guān)系探討 [J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志,2009,7(3):32.

2 楊雷,劉建蒙,任愛國.三聚氰胺與嬰幼兒腎結(jié)石關(guān)系的研究進(jìn)展 [J].中國生育健康雜志,2009,6:28.

3 張玲 .兒童腎結(jié)石的高發(fā)季節(jié) [J].自我保健,2009,7:48.

4 湯書晶 .小兒排石湯治療三聚氰胺奶粉性嬰幼兒腎結(jié)石 60例[J].浙江中醫(yī)雜志,2009,44(7):504.