甘中亮,周華清,楚克付,徐 靜

類風濕性關節(jié)炎 (rheumatoid arthritis,RA)是以多發(fā)性、非特異性慢性關節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病,以對稱性侵犯手足小關節(jié)為特征。國人患病率約 0.3%,男女之比約 1∶3,高發(fā)年齡為 45～54歲[1]。早期病理改變?yōu)榛ぱ仔苑磻?除關節(jié)病變外,其肺部損害較常見,據(jù)統(tǒng)計大約 50%的RA患者累及到肺,臨床上稱之為類風濕肺[2],肺間質(zhì)病變是 RA累及肺部最常見的病變。本研究對 36例類風濕肺病患者行胸部 X線平片及 CT檢查,以探討 RA浸潤肺時的 X線平片,CT平掃及 HRCT表現(xiàn)并對浸潤程度進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 36例經(jīng)臨床確診的 RA患者均符合 RA診斷的 7項標準[3]。其中男 24例,女 12例,年齡 35～67歲,平均 58.5歲;病程 7～28年,平均 15.5年,臨床表現(xiàn)均有不同程度的對稱性關節(jié)腫痛、晨僵,有關節(jié)畸形者 27例,29例有肺部損害征狀,主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣短、胸痛、肺底濕啰音,7例無明顯呼吸道表現(xiàn),僅肺部 CT/HRCT掃描有肺間質(zhì)改變。實驗室檢查:血尿常規(guī)及腎功能均在正常范圍,紅細胞沉降率均有增快,在 40～100mm/h,血清白蛋白降低,球蛋白增高,類風濕因子檢查均呈強陽性,25例進行肺功能檢查,19例有不同程度限制性肺通氣功能障礙。

1.2 檢查方法 所有患者均行 X線胸片,普通 CT及 HRCT掃描,掃描采用東軟 Neusofft雙排螺旋 CT,掃描電壓和電流分別為 120KV,200mA,層厚10mm,層間距10mm;先從肺尖到肺底作常規(guī) CT掃描,然后在感興趣區(qū)行 HRCT掃描,層厚1.0～1.5mm。

2 結(jié)果

本組 36例患者均為雙側(cè)胸部受累,胸部 x線平片示,15例表現(xiàn)為以肺外周為主的肺紋理增多,紊亂,并見網(wǎng)格狀影,胸膜病變及肺間質(zhì)性改變不明顯。36例 CT及 HRCT檢查分別表現(xiàn)有:(1)磨玻璃密度影,表現(xiàn)為肺密度輕度增高、渾濁、邊緣模糊,其中的肺血管和支氣管仍然可見;(2)小葉間隔增厚,多表現(xiàn)為肺外周垂直于胸膜的線狀影,部分病變相鄰的胸膜局部增厚;(3)胸膜下弧線影,表現(xiàn)為胸膜下 1.0cm內(nèi)與胸壁平行的帶狀高密度影;(4)胸膜增厚,表現(xiàn)為雙例胸膜局限性不規(guī)則增厚;(5)胸膜下微結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié),表現(xiàn)為胸膜下直徑數(shù)毫米至 1.2cm結(jié)節(jié)影;(6)蜂窩樣小囊腔,表現(xiàn)為多發(fā)的,大小相近的直徑約 0.3～1.0cm,邊界清楚的薄壁囊狀氣腔,并相互聚集,以下肺分布為著。上述幾種征象在兩肺外周及下肺野底部明顯。

3 討論

RA是一種以侵犯關節(jié)為主自身免疫性疾病,也是最常見的一種風濕性疾病,我國發(fā)病率約為 0.3%,多發(fā)性,對稱性的關節(jié)炎是其主要臨床表現(xiàn)。RA以關節(jié)內(nèi)的滑膜炎癥起病,導致滑膜增厚,血管翳形成,軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞,最終關節(jié)發(fā)生畸形及強直。

類風濕性肺病是指類風濕性關節(jié)炎引起的呼吸系統(tǒng)的改變,RA患者中約 50%發(fā)生類風濕肺病,據(jù)文獻報道,雖然RA多見于女性,但出現(xiàn)胸膜與肺部病變者男性多于女性,約為 2∶1,本組資料結(jié)果與文獻相符[4],胸部 X線平片大部分表現(xiàn)為肺紋理增粗,嚴重者見網(wǎng)格狀肺間質(zhì)改變;常規(guī) CT掃描及肺 HRCT表現(xiàn)為肺部彌漫性間質(zhì)病變,隨著病情發(fā)展,病變呈雙側(cè)不對稱性分布,以肺外帶及后基底段分布為主的磨玻璃樣密度影,小中間隔增厚,胸膜下弧線影,蜂窩肺及胸膜下結(jié)節(jié),上述征象分別占本組病例的 31/36,28/36,25/36,19/36和 7/36。在本組資料中,同一病例往往顯示上述幾種以上的 CT征象。因此,在分析類風濕肺病 CT影像時,不能滿足于對某一征象的識別,而應全面分析相互伴隨的征象,從而對病變做出準確而全面的判斷。HRCT能充分顯示間質(zhì)性肺病的各種征象,與肺功能檢查有很好相關性,HRCT顯示肺間質(zhì)的異常表現(xiàn)如小葉間膈增厚,胸膜下弧線影,蜂窩肺,支氣管血管束異常,磨玻璃樣改變等均較常規(guī) CT掃描敏感。有研究顯示,RA肺部累及最常見的 HRCT表現(xiàn)為小葉間隔增厚[5]。

RA病情復雜多樣,而 RA引起的肺部損害,特別是間質(zhì)性肺病,由于早期癥狀的不明顯,在臨床工作中易被忽視或延誤診斷,使病人病情進一步加重,其次由于類風濕性關節(jié)炎所致的肺損害容易合并肺部其他炎癥,如細菌性肺炎或肺結(jié)核等疾病,致使間質(zhì)性肺病所致的肺損害被掩蓋。因此有必要提高臨床醫(yī)生和患者對類風濕性關節(jié)炎所致肺損害的認識。

1 白人駒.醫(yī)學影像診斷學 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:747-748.

2 施毅.現(xiàn)代呼吸病治療學 [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:575-576.

3 中華醫(yī)學會風濕病學分會.類風濕性關節(jié)炎診治指南 (草案)[J].中華風濕病學雜志,2003,7(4):250-254.

4 姜淑娟.結(jié)締組織病常見肺表現(xiàn) [J].繼續(xù)醫(yī)學教育,2006,20(2):25-26.

5 沈加林,許建榮,陳克敏,等.類風濕關節(jié)炎的肺部病變的HRCT診斷 [J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2001,12(4):250-252.