張 騰,唐學(xué)杰,劉賢銘,夏碧樺,冉群釵,唐 波,楊 菲

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療穿刺途徑目前主要有經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和橈動(dòng)脈 3種,因股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈穿刺部位的血管并發(fā)癥發(fā)生率高、風(fēng)險(xiǎn)大,介入治療時(shí)患者和術(shù)者常選擇經(jīng)橈動(dòng)脈途徑完成冠狀動(dòng)脈的介入治療。國(guó)外 Campeau和 Kiemeneiji等[1]報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈造影和 PCI以來(lái),我國(guó)越來(lái)越多醫(yī)院也逐步開(kāi)展經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈的介入治療 (TRI),2007年阜外心血管病醫(yī)院楊躍進(jìn)等統(tǒng)計(jì)了我國(guó)的 TRI比例為44%,但仍然有一半多的醫(yī)院行 TFI。本研究觀察 215例患者行 TRI的療效、可行性及安全性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 215例患者均為 2008年 9月—2010年 12月住院患者,其中男 127例,女 84例;年齡 38～81歲;臨床分型:穩(wěn)定型心絞痛 48例、不穩(wěn)定型心絞痛 8例、急性心肌梗死 5例、其他 154例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行 Allen試驗(yàn)評(píng)價(jià)尺橈動(dòng)脈循環(huán)情況,該試驗(yàn)陽(yáng)性者即可行橈動(dòng)脈穿刺。

1.2.2 穿刺方法 患者平臥于 C臂床上,右手臂輕微外伸,肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)下均墊上鹽袋托起肘部腕部有利于橈動(dòng)脈穿刺及導(dǎo)管的推送。肩關(guān)節(jié)下 5cm的整個(gè)右上臂常規(guī)碘伏消毒,選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行最直的部位用 1%利多卡因局部麻醉后穿刺,穿刺時(shí)切忌盲目,爭(zhēng)取一針穿刺成功,以減少出血、血腫及橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生。

1.2.3 術(shù)中用藥 橈動(dòng)脈鞘放置成功后立即經(jīng)鞘管注入硝酸甘油 200μg、肝素 25mg以防血管痙攣、減少血栓形成和橈動(dòng)脈閉塞的可能性。介入治療前還要追加肝素 65mg。

1.2.4 導(dǎo)管選擇 冠狀動(dòng)脈造影以日本 Terumo公司的 5F tigerⅠ導(dǎo)管為主,JL 4.0和 JR4.0為輔;介入治療時(shí)通常選用6F導(dǎo)引導(dǎo)管,左冠狀動(dòng)脈多選擇:XB3.5、XB4.0、JL 4.0、AL 1.5、AL 1,右冠狀動(dòng)脈一般選擇 JR4.0、AL 1、AL 1.5。

1.2.5 介入治療 冠脈造影結(jié)束后,對(duì)病變狹窄程度在 75%以上的患者,選用不同型號(hào)的導(dǎo)引鋼絲、球囊導(dǎo)管及支架行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù),或直接支架植入術(shù)。

1.2.6 術(shù)后處理 介入治療結(jié)束后立即拔出動(dòng)脈鞘管,彈力繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn),回病房后定時(shí)松解繃帶,4～6h完全松開(kāi),無(wú)出血、血腫即可用創(chuàng)可貼覆蓋術(shù)口。術(shù)后患者可下床活動(dòng),無(wú)須臥床休息。

1.3 并發(fā)癥 觀察術(shù)中及術(shù)后有動(dòng)脈痙攣、出血、血腫形成等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果 215例患者橈動(dòng)脈穿刺成功 211例,穿刺成功率 98.1%(其中 4例橈動(dòng)脈穿刺失敗,改為肱動(dòng)脈處穿刺造影成功);造影成功 215例,成功率為 100%。造影發(fā)現(xiàn)血管病變情況如下:三支血管病變者 24例,雙支血管病變者 23例,單支血管病變者 35例,冠狀動(dòng)脈斑塊 (或正常)者 133例。

2.2 介入治療結(jié)果 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果示有病變的患者 82例,其中的 65例進(jìn)行介入治療。有左主干 (LM)病變9例(合并雙支病變 5例、合并三支病變 4例),CTO合并單或雙病變 11例,三支病變 (無(wú) LM病變)16例,單只病變 26例。病變類型:65例患者 87處病變,A型病變 32處,B型病變21處,C型病變 34處;平均狹窄程度 83.4%。65例患者共87處病變,39處行球囊擴(kuò)張術(shù)后立即行支架植入,余 48處行直接支架植入術(shù)。87處病變行介入治療 83處介入治療成功,成功率為 95.4%;4處失敗病變均為 CTO病變占 4.5%。

2.3 并發(fā)癥 65例介入治療患者出現(xiàn)皮下小血腫和淤斑 5例、橈動(dòng)脈閉塞 1例,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。

3 討論

經(jīng)皮股動(dòng)脈 (或肱動(dòng)脈)行冠狀動(dòng)脈介入治療后的患者,周圍血管和出血并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較多,隨著年齡的增大,介入治療的成功率及安全性也逐漸降低[3-4]。因此,通過(guò)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。2008年 9月—2010年 12月我院215例冠狀動(dòng)脈介入治療患者橈動(dòng)脈穿刺成功率 98.1%、造影成功率為 100%、PCI成功率95.4%,與趙全明等[5]報(bào)道基本一致。經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及介入治療,具有穿刺損傷小、術(shù)后易于止血、患者恢復(fù)快不需臥床、手術(shù)成功率高等優(yōu)點(diǎn)。只要選擇好恰當(dāng)?shù)牟±?熟練掌握穿刺及放置導(dǎo)絲的技術(shù),不斷積累經(jīng)驗(yàn),提高穿刺的成功率,減少并發(fā)癥的發(fā)生,經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈的 PCI是一條安全、有效的冠狀動(dòng)脈介入治療途徑,值得臨床大力推廣和應(yīng)用。

1 Kiemeneiji F,Laarman GJ,Melker ED,etal.Transradial artery coronary angioplasty[J].Am Heart J,1995,129(2):1.

2 Vetrovec GW.Radial angiop lasty:feasible but should this be the standard?[J].Cardial Cardiovasc Intervent,1999,46:42.

3 Louvard Y,Krol M,PezzanoM,etal.Feasibility ofroutine transradial co ronary angiography:operators experience[J].J Invas Cardio l,1999,11:543-548.

4 喬樹(shù)賓,姚明,高潤(rùn)霖,等.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療 417例的臨床應(yīng)用 [J].中國(guó)循環(huán)雜志,2002,17(增):12-14.

5 趙全明,王現(xiàn)青,田軍,等.經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 304例 [J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2002,10(3):132-134.