韋雄飛

膽囊癌是常見(jiàn)的膽管惡性腫瘤,早期診斷困難,手術(shù)切除低,5年生存率不足 5%。在臨床上因診斷膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù),且在術(shù)中或術(shù)后診斷為膽囊癌者稱為意外膽囊癌(unexpected gallbladder carcinoma,UGC),隨著腹腔鏡技術(shù)的普及,腹腔鏡膽囊切除術(shù) (LC)例數(shù)迅速增加,術(shù)中、術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌的病例逐年增多,值得我們重視。我院自2002年 1月—2008年 11月行 LC 608例,術(shù)中和術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊癌 9例,占 1.48%,本研究對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 9例患者中,男 2例,女 7例;年齡 48～75歲。8例術(shù)前有右上腹痛史 1周期 ～12年,術(shù)前無(wú)明顯發(fā)熱及皮膚、鞏膜黃染,1例為無(wú)癥狀膽結(jié)石 18年。術(shù)前 B超檢查均有膽囊結(jié)石,膽囊內(nèi)充滿結(jié)石 2例,結(jié)石 ＞3cm 1例,膽囊壁增厚伴多發(fā)性結(jié)石 2例,膽囊頸部結(jié)石 1例。2例術(shù)前行 CT檢查示膽囊壁彌漫性增厚,未見(jiàn)占位性病變,考慮膽囊慢性炎癥。9例肝功能檢查均無(wú)異常。

1.2 膽囊癌確診經(jīng)過(guò) 9例均在二氧化碳?xì)飧瓜滦?LC,4例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)節(jié),未行冷凍切片病理檢查,術(shù)后病理報(bào)告為膽囊癌 T2～T3期,1個(gè)月內(nèi)再次行膽囊癌根治術(shù) (肝臟楔形根除 +肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃);2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為 Mirizzi綜合征,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,發(fā)現(xiàn)膽囊與膽總管致密粘連,局部淋巴結(jié)腫大,冷凍切片病理檢查為膽囊低分化腺癌,考慮患者年齡較大,行膽囊床燒灼、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃 +膽總管 T型管引流;1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊底部壁增厚伴結(jié)節(jié),冷凍切片術(shù)后病理報(bào)告為乳頭狀腺癌 T2期,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行肝臟楔形根除 +肝十二指腸韌帶、淋巴結(jié)清掃;2例肝門(mén)及肝十二指腸韌帶有侵犯,告知家屬病情,僅行淋巴結(jié)活檢,術(shù)后病理報(bào)告為乳頭狀腺癌 IV B期,未再次手術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后病理報(bào)告為乳頭狀腺癌、低分化腺癌各 3例,高分化腺癌、中分化腺癌、未分化腺癌各 1例。術(shù)后出現(xiàn)膽漏伴腹腔感染、切口感染各 1例,經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。9例隨訪 1個(gè)月～5年,4例于術(shù)后 1～8個(gè)月出現(xiàn)黃疸、肝功能衰竭死亡,3例發(fā)生臍部 Trocar穿刺孔處有腫塊,臍部腫塊均經(jīng)病理檢查診斷為轉(zhuǎn)移性腺癌,2例未發(fā)現(xiàn)腹腔、肝臟及穿刺孔、切口種植轉(zhuǎn)移,至今健在。7例死亡,術(shù)后存活時(shí)間最短 1個(gè)月,最長(zhǎng)5年。其中術(shù)后存活 1個(gè)月 1例,4個(gè)月 1例,6個(gè)月 2例,1年 2例,5年 1例。1年內(nèi)死亡 6例 (85.7%)。

3 討論

3.1 早期診斷是降低膽囊癌發(fā)生率的關(guān)鍵 膽囊癌早期癥狀無(wú)特異性,一般為右上腹痛,B超早期診斷正確率僅 28%[1],故早期膽囊癌容易漏診。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道 LC術(shù)中或術(shù)后膽囊癌的發(fā)現(xiàn)率為 0.17%～0.34%[2],本組發(fā)現(xiàn)率為 1.48%。膽囊癌早期臨床表現(xiàn)隱匿,75%膽囊癌合并膽囊結(jié)石[3],故膽囊癌與慢性膽結(jié)石性膽囊炎相關(guān)。本組均合并膽囊結(jié)石,故膽囊癌早期診斷困難。為提高膽囊癌早期診斷率,提示臨床出現(xiàn)下述情況時(shí)醫(yī)生應(yīng)高度警惕:(1)60歲以上膽石癥患者;(2)10年以上膽石癥、膽囊炎病史者;(3)B超發(fā)現(xiàn)膽囊頸、體部直徑 ＞1 cm寬基的新生物,特別是合并結(jié)石;(4)膽囊結(jié)石直徑 ＞3 cm;(5)萎縮鈣化膽囊;(6)膽囊結(jié)石合并膽囊息肉;(7)膽囊內(nèi)結(jié)石固定且周圍淋巴結(jié)腫大等。本組有 3例術(shù)前行 B超及 CT檢查提示膽囊壁彌漫性增厚但未引起重視。由于 LC穿刺孔小,取出標(biāo)本往往會(huì)撕裂膽囊,因此取出標(biāo)本后需仔細(xì)檢查,一旦發(fā)現(xiàn)有增厚或結(jié)節(jié),應(yīng)行冷凍切片檢查,減少膽囊癌的漏診。

3.2 膽囊癌不宜行腹腔鏡手術(shù) 對(duì)術(shù)前懷疑或臨床確診的膽囊癌患者,應(yīng)盡量選擇開(kāi)腹手術(shù)[5]。行膽囊癌腹腔鏡手術(shù)大多用 CO2造氣腹,易造成腹腔內(nèi)惡性細(xì)胞擴(kuò)散及 “煙囪”效應(yīng)引起切口種植。其原因是由于手術(shù)操作器械接觸腫瘤、膽囊破裂、膽囊取出時(shí)接觸切口、二氧化碳的氣霧效應(yīng)等[4]。再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移,故應(yīng)嚴(yán)格把握 LC手術(shù)適應(yīng)證,對(duì)有膽囊癌高危因素者首選開(kāi)腹手術(shù)。為避免術(shù)中癌細(xì)胞種植,以下幾點(diǎn)有助于預(yù)防:(1)氣腹的壓力不宜過(guò)高,一般在 1.33kPa則可,有條件時(shí)可改用氧氣充氣;(2)電切、電凝時(shí)采用瞬間通電,不宜持續(xù)通電,盡可能地減少煙霧,有煙霧時(shí)盡可能地吸出;(3)膽囊床要全面均勻地電凝,不要遺留;(4)切下的膽囊標(biāo)本放在尼龍袋中后再拉出,避免與創(chuàng)口直接接觸;(5)用抗癌藥物和 0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)野;(6)術(shù)后進(jìn)行化療和放療。

3.3 膽囊癌的手術(shù)治療 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中一旦懷疑膽囊癌變者應(yīng)毫不猶豫即刻中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。因此,在 LC術(shù)中懷疑為膽囊癌時(shí)要求不要切開(kāi)膽囊,盡量避免膽囊破裂,在腹腔內(nèi)不宜切開(kāi)膽囊,盡量避免膽囊破裂,在腹腔內(nèi)不宜行膽囊穿刺減壓術(shù),用標(biāo)本袋手套取出膽囊,保護(hù)沖洗切口并適當(dāng)擴(kuò)大T型引流管切口,避免擠壓膽囊,術(shù)后先排氣再拔除 T型引流管。若術(shù)中診斷為膽囊癌應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。一旦術(shù)后病理明確診斷為膽囊癌,需進(jìn)一步采取以下治療措施:(1)仔細(xì)分析各種檢查資料及手術(shù)切緣是否足夠;(2)行增強(qiáng) CT檢查排除腫瘤轉(zhuǎn)移情況;(3)確定腫瘤分期;(4)決定是否再次手術(shù);(5)與患者及家屬討論并制訂治療計(jì)劃,最后可根據(jù)腫瘤的分期和患者情況決定具體術(shù)式。T1期可行單純膽囊切除術(shù);對(duì) T2期患者,應(yīng)盡量與家屬溝通后,建議行膽囊癌根治術(shù),切除范圍除膽囊外還包括膽囊床 2cm的肝組織切除或肝Ⅳb及 V段切除、膽囊引流區(qū)域的淋巴結(jié)清掃,必要時(shí)行肝外膽管切除;T3和 T4期的患者,應(yīng)開(kāi)腹再行根治術(shù),是否行擴(kuò)大根治術(shù)臨床存在爭(zhēng)議。

3.4 防范膽囊癌漏診的措施 術(shù)前應(yīng)常規(guī)行 B超、CT檢查,以便早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)治療,避免誤診。術(shù)中養(yǎng)成剖檢膽囊習(xí)慣,注意觀察膽囊壁有無(wú)硬結(jié)、腫大或局限性增厚,膽囊黏膜有無(wú)隆起或乳頭贅生物,疑癌變者行術(shù)中快速送病檢。有人提出膽囊的快速病檢應(yīng)成為膽囊切除術(shù)的常規(guī)和制度余云等[6]報(bào)道 54例確診的膽囊癌中,術(shù)前 B超診斷符合率為 88.3%。應(yīng)重視 LC術(shù)中或術(shù)后膽囊癌的診治問(wèn)題,對(duì)年齡 ＞60歲,膽囊炎反復(fù)發(fā)作,膽囊壁增厚的患者,應(yīng)警惕膽囊癌的可能,對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽囊癌應(yīng)行快速冷凍病理檢查,將標(biāo)本放入標(biāo)本袋中取出,避免氣腹壓力過(guò)高,癌細(xì)胞從 Trocar中溢出并保護(hù)沖洗切口;對(duì)術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊癌者,應(yīng)積極再次手術(shù)治療,加強(qiáng)隨訪,早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或種植轉(zhuǎn)移,及時(shí)處理。

1 曹繡虎,周正端,陳國(guó)忠.膽道腫瘤的診斷和治療 [M].廣州:廣東科技出版社,1994:65.

2 洪德飛,李松英,李君達(dá),等.腹腔鏡膽囊切除誤診膽囊癌 [J].中華肝膽外科雜志,2001,7(2):103-104.

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5 陳定偉,洪德飛,牟一平.腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽囊癌 21例報(bào)告[J].中華普通外科雜志,2005,20(2):85-86.

6 余云,崔東旭.膽囊癌的現(xiàn)代診斷方法 [J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1995,15(1):5.