羅志環(huán),錢 銳,陳榮春,肖詩梁,游 輝,朱道信,蔡幸建

本院 2008—2011年行人工全髖關節(jié)置換治療老年人股骨頸骨折 30例,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者中,男 18例,女 12例,年齡 60～84歲,平均 72歲,均為外傷所致股骨頸骨折,其中新鮮骨折 16例,陳舊性骨折 14例。骨折類型:頭下型 22例,經頸型 10例,頭頸型 8例,采用骨水泥型,所用人工髖關節(jié)大部分為進口,少部分為國產。

1.2 治療方法

1.2.1 術前 患肢行皮牽引,攝片了解骨折情況,詳細體檢和理化檢查,了解傷前生活情況,對原有疾病做積極而有效的治療?；颊呤中g全部在聯合阻滯或連續(xù)硬膜外麻醉下施行手術,取髖關節(jié)后外側切口入路。

1.2.2 手術方法 采用改良 Hardinge手術切口或改良 Smithpetersen切口,改良 Hardinge手術切口,注意避免損傷內側坐骨神經,顯露關節(jié)囊后用電刀十字切開關節(jié)囊進入關節(jié)腔,暴露小轉子,用電動擺鋸處理股骨距,認準股骨距位置和長度(距小轉子上方起始部 0.5～1.0cm),用取頭器取出股骨頭,用髖臼銼磨除髖臼軟骨面,術中須徹底刮除臼面軟骨,使臼面粗糙,適當加深髖臼,切除關節(jié)盂唇和增生骨質。吸凈髖臼血液后填充骨水泥,放置髖臼帽,髖臼安裝應保持 (15°±10°)前傾角、(40°±10°)側傾角。用磨鉆修整股骨頸,截面與股骨頸縱軸線垂直[1],用髓腔銼逐級擴髓,吸凈血液后用水泥槍放置骨水泥填充,然后放置假體柄,保持假體頭前傾角約 10°～15°,將假體頭復位,縫合關節(jié)囊,深部放置引流膠管接負壓袋。

1.3 術后處理 術后應用廣譜抗生素 7d,低分子肝素抗凝 5～7d,負壓引流保留 48～72h,術后部分應用止痛泵及藥物止痛,導尿管手術后 3～5d拔除,患肢行外展位2周,鼓勵患者早期進行肌肉收縮、咳痰,加強主動活動,鼓勵進食,保持大便通暢,12d左右拆線,3d左右在扶持下逐漸下地活動。加強護理,防治并發(fā)癥,特別是肺炎、泌尿系感染、血栓及心臟疾病。

2 結果

本組患者均安全渡過手術期,無切口感染及嚴重并發(fā)癥發(fā)生,經 6個月 ～5年隨訪,按照 1980年第一屆全國骨科學術會擬定的關節(jié)置換效果評定標準[2],按關節(jié)疼痛、關節(jié)功能和活動 3方面評定療效,其中優(yōu)良 24例,優(yōu)良率 80%。

3 討論

股骨頸骨折尤其老年股骨頸骨折的不愈合率和股骨頭壞死率一直較高,達 20%～30%[3],目前尚未有較好的方法解決這一難題,老年人原有器官的老化,導致儲備能力和代償功能低下,并且骨折后長期臥床會導致褥瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染及患肢深靜炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,重者可致死亡。治療目的是盡快恢復傷前的活動能力,減少各種并發(fā)癥的發(fā)生,減輕家人的負擔,提高生活質量。因此,在治療上首選創(chuàng)傷輕、見效快、可早期活動、利于功能恢復的方法。人工全髖關節(jié)置換治療股骨頸骨折正好滿足此等特性,加之高齡患者,使用人工關節(jié)年限相對短,并發(fā)癥出現也較少,所以效果好,術前手術指征一定予以控制。(1)傷前生活大部分自理,可以自行走動;(2)近期內無嚴重心肺疾病;(3)原有疾病(特別是糖尿病)在術前要有效控制;(5)手術麻醉師選用聯合阻滯或連續(xù)硬膜外麻醉下施行手術,可有效防止肺不張,肺內感染。用全髖關節(jié)置換治療股骨頸骨折,可避免股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生及因長期臥床引起的并發(fā)癥?；颊咴谑中g期相對容易渡過,而術后的治療尤其重要。(1)疼痛易誘發(fā)心血管系統(tǒng)危象,所以術后全部應用止痛泵及藥物止痛,有利于早期自主活動,預防下肢深靜脈血栓及心、肺、腦栓塞;(2)若患者全身情況差,在注意調整水電解質和酸堿平衡的同時,可靜脈高價營養(yǎng)支持治療;(3)護理上除生活護理、排痰、翻身外,更應注意心理調整,防止或減少臥床所發(fā)生的并發(fā)癥。鼓勵患者主動起坐,早期下地,有助于功能康復和減少并發(fā)癥。通過本組患者的治療結果,能否手術的關鍵不是年齡,而是患者的體質及原有病的治療情況,只要認真做好術前準備,加強護理,積極治療原有疾病,防治術后并發(fā)癥,提高手術技巧,完善麻醉中監(jiān)護,盡量功能鍛煉,大部分患者可以耐受手術,且獲得良好的功能恢復,減少病死率,提高生存質量。

1 王震宇,戴克戎.股骨距與股骨上段有效髓腔的幾何形態(tài)學研究[J].中華骨科雜志,1994,14(7):436.

2 吳之康.關于人工髖關節(jié)置換術后的評定[J].中華骨科雜志,1982,20(1):25.

3 Cronell CN.Mangement of fracture in patientswith osteoporosOrthopaedic[J].Clin North Am,1990,21:125.