唐文玲

呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥在外科手術后一般發(fā)生率為 5% ～15%,在心臟體外循環(huán)術后的發(fā)生率可近 15%～60%,在小兒臟直視術后的發(fā)生率可高達 67.4%。處理不當可出現(xiàn)感染、窒息、黏膜損傷、肺不張、低氧血癥甚至呼吸衰竭等嚴重后果,并可能成為術后致死的主要因素。心內(nèi)直視術后需要進行一段時間的機械通氣,這期間病人完全依賴呼吸機和護理來維持生命,是防止術后并發(fā)癥出現(xiàn)的關鍵時期[1]。我院胸外科自 2005年 1月—2010年 1月對 80例體外循環(huán)心內(nèi)直視手術后患者應用呼吸機治療期間實施了科學規(guī)范化的護理管理,手術效果好,患者恢復快,取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2005年 1月—2010年 1月我科共開展體外循環(huán)心內(nèi)直視手術 80例,其中男 42例,女 38例,年齡 1.5～63.5歲,平均 43.8歲。房間隔缺損 17例,室間隔缺損 20例,房間隔缺損合并室間隔缺損 3例,動脈導管未閉 15例,法洛氏四聯(lián)征5例,左房室瓣置換 8例,主動脈瓣置換 7例,聯(lián)合瓣膜置換3例,冠狀動脈搭橋 2例。均在全麻體外循環(huán)下行心內(nèi)直視術,術后送入 ICU行呼吸機輔助通氣,呼吸機應用時間 8～48h。術后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率 2.5%,1例肺不張,1例低氧血癥,經(jīng)加強呼吸道管理及對癥治療等措施后治愈,未出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、肺部感染等嚴重并發(fā)癥。80例患者平均住院(18.0±2.5)d,痊愈出院。

2 呼吸機治療期間的護理及監(jiān)測

2.1 氣管插管的管理 病人返回 ICU后護士應與麻醉醫(yī)生共同檢查氣管插管的位置是否正確,聽診肺部,判斷氣管插管是否在氣道內(nèi),測量氣管插管距門齒及鼻尖的距離 (并記錄在特護記錄上),便于每班護士交班時能及時發(fā)現(xiàn)氣管插管是否脫出或移位,必要時通知放射科拍床旁 X線胸片,確切了解氣管插管的位置。用專用管道膠布固定,固定時松緊要適度。對躁動、合作差的患者給予適當?shù)谋Ｗo性約束,用束帶約束四肢,防止因躁動將氣管插管拔出[2]。對不合作的患者可有效地使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑能降低病人與呼吸機的對抗,減少由于躁動損傷氣管黏膜而造成的喉頭水腫,使病人的呼吸肌得到休息。

2.2 通氣模式選擇 常規(guī)選用同步間歇指令通氣 (SIMV)+呼氣末正壓 (PEEP)+壓力支持 (PS)模式,設定潮氣量 10～15ml/kg,通氣頻率為 16～24次 /min,吸:呼比 (I∶E)為1∶1.5～1∶2,呼氣末正壓 (PEEP)2～4cmH2O,壓力支持(PS)為 2～4cmH2O,吸氣觸發(fā)靈敏度 (Trig)為壓力/流量觸發(fā),所有患者在人 ICU時給予吸入氧濃度 (FiO2)為 100,通氣 10～15min后,根據(jù)氧合指數(shù) (OI)調(diào)節(jié) FiO2,OI＞300 FiO2下調(diào)為 40,200≤OI＜300時,FiO2為 50～60[3]。

2.3 保持呼吸道通暢 觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、幅度及有無發(fā)紺,定時聽診雙肺呼吸音是否對稱、有無干濕啰音及痰鳴音。及時吸出呼吸道分泌物,加強吸痰措施,根據(jù)痰液量不定期吸痰,保持呼吸道通暢。氣管插管時,每次吸痰時間成人小于 15s,幼兒小于 10s;吸痰管應深入氣道遠端,邊旋轉邊吸引,動作輕柔,以防損傷氣管黏膜;選用多孔吸痰管,除有端孔外還應有 1～2個側孔,使吸引的負壓分散,吸痰管軟硬度適中,不宜過粗,一般相當于套管內(nèi)徑 2/3,使外界空氣可以進入;吸痰時應避免操之過急,以免過深刺激迷走神經(jīng)而誘發(fā)心律紊亂、缺氧或心搏驟停,特別是防止引發(fā)肺動脈高壓。吸痰時嚴格無菌操作,預防肺部感染。每次吸痰前后均應加大吸氧濃度,以免因吸痰導致低氧血癥。痰多黏稠患者可用稀釋的 α-糜蛋白酶4000U加0.9%氯化鈉溶液 2～3ml從氣管內(nèi)滴入,再反復吸出。吸痰后應及時清潔口腔、鼻咽腔的分泌物,防止分泌物積存繼發(fā)感染。痰量多且伴有肺不張患者每 1～2h改變體位 1次,拍背輔助排痰[4]。

2.4 呼吸機加溫濕化的護理 因建立人工氣道后,破壞了正常鼻腔呼吸道黏膜對吸入空氣的加溫和濕化作用,易引起氣道干燥,分泌物黏稠,形成痰痂。通過呼吸機加溫濕化罐氣體加溫應保持在 32～36℃,相對濕度 60%以上,以保護氣道黏膜,減少機體氧耗量。濕化溫度不宜過低,進入氣管的濕化氣體如低于 30℃,可引起寒戰(zhàn)反應,纖毛活動減弱;濕化溫度不宜過高,如超過 40℃,可使水蒸氣飽和,纖毛活動會消失,同時可引起喉痙攣、發(fā)熱、呼吸次數(shù)增加等。此外,護士要加強加溫濕化罐及病室內(nèi)空氣消毒[5]。

2.5 血氣分析 接通呼吸機 30min后復查血氣分析,檢查其是否符合標準,一般維持 PaO210.67～12.00kPa,PaCO24.7～6.0kPa即可。當 PaO2＜10.67kPa或 PaCO2＞6.0kPa則示通氣不良,產(chǎn)生低氧血癥、CO2潴留,應增大每分通氣量,降低吸氧濃度。

2.6 生命體征監(jiān)測 多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患者心電圖、呼吸、橈動脈壓、中心靜脈壓、氧飽和度,每 15～30min記錄 1次?；颊咝g后呼吸機支持呼吸,密切觀察及監(jiān)測,尤其監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓變化。血壓過高可增加心臟負擔,易發(fā)生小血管破裂,血壓過低影響全身組織器官的血液供應,造成組織缺氧,重要臟器功能障礙。為避免循環(huán)波動,調(diào)整正性肌力藥和血管活性藥均用微量泵給藥,并在注射器上注明藥名、濃度、時間,術后 1h測血氣,每小時準確記錄尿量,擠壓胸腔引流管,防止血凝塊阻塞,造成胸腔內(nèi)積血[6]。

2.7 減少各種可能的污染 呼吸機管道原則上每日更換 1次,尤其是呼吸管道末端的集水瓶,應及時清潔[7]。

2.8 撤機與拔管的管理

2.8.1 撤機指征和方法 患者應用呼吸機時間較長容易伴發(fā)呼吸機相關性肺炎,且部分患者可產(chǎn)生呼吸機依賴,我們提倡盡量早撤機?；緱l件為:意識基本清醒,循環(huán)穩(wěn)定,四肢溫暖,患者自主呼吸活躍,自主潮氣量達 8～12m l/kg,胸管引流量正常。按每次下調(diào)頻率 (f)4次,根據(jù)通氣情況,每 0.5～1.0h下調(diào) 1次,直到 f為 4～6次時,觀察 15min左右查血氣,血氣滿意則在拔管前 10min常規(guī)靜脈給予地塞米松 5～10mg,以防止喉水腫[3]。在撤離過程中,如患者出現(xiàn)煩躁不安、發(fā)紺、呼吸困難、心率增快、循環(huán)不穩(wěn)定,PaO2＜8.0kPa,PaCO2＞6.67kPa,應重新恢復機械通氣。

2.8.2 拔管的監(jiān)測及護理 拔管前要全面評估,判斷患者主要臟器功能及機體恢復情況。患者清醒,自主呼吸良好,停機30rain后血氣分析正常后,可拔除氣管插管,拔管前后應禁食6h,充分吸痰后連同吸痰管同時拔出氣管插管。拔管后囑患者咳嗽,并大聲說出自己的姓名,以檢查有無喉頭痙攣及聲嘶情況。如患者有明顯氣道痙攣,給予氨茶堿、地塞米松超聲霧化吸入。拔管后應給予霧化吸氧,氧流量一般 6L/min,盡早行翻身拍背,鼓勵患者有效咳痰及進行有效呼吸。

3 小結

呼吸機作為一項人工替代通氣功能的有效手段,已普遍應用于心內(nèi)直視術后的呼吸支持治療中。體外循環(huán)下實施的心臟手術心肺功能都有較大的影響,術后早期呼吸與循環(huán)功能尚不穩(wěn)定,需常規(guī)呼吸機輔助通氣,認真做好呼吸機治療期間的監(jiān)測護理對提高手術成功率有重要意義。

1 盂旭,陳寶田.心臟外科圍手術期處理手冊 [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:250.

2 何林.體外循環(huán)下心內(nèi)直視術后呼吸道護理體會 [J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學,2007,33(1):45.

3 劉云龍,裴根倉.體外循環(huán)心內(nèi)直視手術后氣道管理及呼吸機應用 [J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2007,10(6):669-670.

4 郭學奎,李麗,秦德春,等.心內(nèi)直視術 127例術后呼吸道管理體會 [J].齊魯護理雜志,2007,13(24):59-60.

5 王素霞,薛燕,何永麗,等.體外循環(huán)心內(nèi)直視手術的呼吸道護理 100例 [J].中國實用護理雜志,2006,22(3):27-28.

6 黃文碧,方梅遠.體外循環(huán)心內(nèi)直視術 21例圍術期護理體會[J].齊魯護理雜志,2007,13(2):23.

7 張海珊,郇梅.心內(nèi)直視術后呼吸機治療期間的監(jiān)測及護理 [J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2002,23(3):308.