董竹林

(天津市泰達醫(yī)院，天津 300457)

隨著對頸椎椎體間穩(wěn)定性和力學研究的深入，非融合性手術(shù)治療頸椎間盤突出癥逐漸引起人們的重視。人工頸椎間盤置換術(shù)(ACDR)可以最大限度的保留頸部關(guān)節(jié)的活動能力，并可以有效防止鄰近椎體的退變，手術(shù)簡單易行，術(shù)后無須過分限制活動?，F(xiàn)結(jié)合最新的文獻資料對該技術(shù)的研究進展進行綜述。

1 目前臨床應(yīng)用的主要假體及臨床療效

1.1 不銹鋼假體 Prestige(Ⅰ、Ⅱ、ST、LP) Prestige假體最初由兩片不銹鋼板及中間的球窩狀結(jié)構(gòu)組成，兩塊鋼板由螺釘固定在上下鄰近椎體內(nèi)，此為第一代不銹鋼假體Prestige Ⅰ。Cummins等［1］報道了應(yīng)用 PrestigeⅠ的22例患者隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)有螺釘移出即脫離并發(fā)癥，且所有患者存在吞咽困難癥狀，考慮假體植入位置及規(guī)格不恰當所致?；谝陨先秉c，PrestigeⅡ假體被設(shè)計出來，并能很好的符合頸椎生理活動的需要，其特點是增加了螺釘鎖定，使螺釘?shù)墓潭ㄐ愿?，同時增加了旋轉(zhuǎn)活動的范圍，使關(guān)節(jié)活動與鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)的活動更好地協(xié)調(diào)。Wigfield等［2］進行了一項前瞻性的對照研究，比較Prestige椎間盤置換術(shù)與節(jié)段融合術(shù)后鄰近關(guān)節(jié)活動度的變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后12個月融合組鄰近節(jié)段的活動范圍較椎間盤置換組顯著增加，Prestige置換術(shù)患者鄰近節(jié)段的活動幾乎不受影響。

1.2 金屬—聚乙烯假體(PCM) PCM假體由高強度金屬及高分子聚乙烯制成，在解剖相容性上有了顯著改進，假體上下面能很好的結(jié)合頸椎間盤上下穹隆的凸面，在其表面涂噴了羥基磷灰石，使表面布滿密集微孔以作為骨質(zhì)長入的網(wǎng)格結(jié)構(gòu)，同時限定了按頸椎伸屈的活動范圍，能夠?qū)崿F(xiàn)椎間盤的微動性與穩(wěn)定性。為了解決前路減壓術(shù)的后縱韌帶完整性問題，設(shè)計了兩種不同型號。低側(cè)面的PCM假體用于保留后縱韌帶的患者，使用螺釘?shù)腜CM假體則用于后縱韌帶切除的患者。國外已有相關(guān)文獻［3］對此進行了隨訪研究，53例患者在PCM椎間盤置換術(shù)后SF36指標顯著升高，術(shù)后1個月90%患者可以取得滿意的臨床療效。

1.3 金屬—聚乙烯Prodisc-C假體 Prodisc-C是專門為頸椎間盤置換設(shè)計的假體，其也由金屬和聚乙烯制成，有兩個金屬翼及球—窩關(guān)節(jié)樣結(jié)構(gòu)組成。文獻［4］指出，Prodisc-C頸椎間盤置換術(shù)后，手術(shù)關(guān)節(jié)節(jié)段的活動度有所提高，而鄰近節(jié)段活動度下降。也有文獻［5］指出，無論是融合術(shù)還是Prodisc-C置換術(shù)，手術(shù)節(jié)段活動度都下降。

1.4 金屬—聚氨酯假體(Bryan假體) Bryan假體由美國Vincent Bryan于1999年設(shè)計，使用的材料為鈦合金和聚氨酯。其由兩片鈦合金外殼及聚氨酯髓核組成，終板上下接觸面均噴涂有鈦層利于骨質(zhì)長入以增加穩(wěn)定性，髓核被外層的半透膜材料包繞，減少了磨損對周圍組織的刺激。Nadim等通過實驗發(fā)現(xiàn)Bryan頸椎間盤假體在抗腐蝕、抗磨損及組織相容性方面所進行的材料優(yōu)化是最好的，它還能提供了重力參考系統(tǒng)和虛擬軸以確定削磨時的角度和范圍，使得假體植入即能提供即刻的前后和側(cè)方的穩(wěn)定性。Goffin等［6］隨訪了100例單節(jié)段頸椎間盤Bryan假體置換術(shù)的患者，術(shù)后1 a的成功率為86%，43例雙節(jié)段Bryan假體置換術(shù)的患者，術(shù)后1 a的成功率為96%，所有患者術(shù)后在穩(wěn)定性和頸椎運動度方面均令人滿意。近年研究也證實［7］，Bryan假體置換術(shù)具有和前路融合術(shù)相似的臨床效果，同時可以顯著減少鄰近椎體并發(fā)癥(如提前的椎體退變)，具有很好的的臨床應(yīng)用前景，這也是目前臨床廣泛使用的主要原因。

2 臨床適應(yīng)證和禁忌證

參照國內(nèi)外研究結(jié)果，目前ACDR的適應(yīng)證主要包括:①單節(jié)段椎間盤退變、椎間盤突出;②生理性前凸存在的節(jié)段，即C3/4至C6/7，也有認為C7/T1也可嘗試應(yīng)用;③神經(jīng)根型及脊髓型頸椎病;④頸椎前路減壓植骨融合術(shù)后翻修;⑤病變節(jié)段穩(wěn)定，且無骨質(zhì)疏松的因素。ACDR的禁忌證雖有所差異，主要是因具體病例對置換術(shù)的療效反應(yīng)及醫(yī)生的經(jīng)驗積累。但比較公認的觀點是對于有椎體不穩(wěn)定表現(xiàn)及骨質(zhì)疏松的患者(或合并有導致骨質(zhì)疏松的因素，如糖尿病、類風濕等)是明確的手術(shù)禁忌證，此外，椎間隙過窄、強直性脊柱炎等全身性疾病患者也不適宜行椎間盤置換術(shù)。

3 ACDR術(shù)后的并發(fā)癥

主要包括:①異位骨化:與假體的不匹配及椎間隙過寬有關(guān)，因小關(guān)節(jié)活動丟失，引起非典型性骨化。②假體移位及壓縮:主要在前期的椎間盤置換術(shù)病例中，目前已經(jīng)少見，但隨著年齡的增長和骨密度的減低，可能出現(xiàn)假體下沉現(xiàn)象。③頸部疼痛及頸椎后凸畸形:椎間盤假體的關(guān)節(jié)負荷減少可導致頸部疼痛，手術(shù)技巧本身也是導致后凸畸形的因素。④關(guān)節(jié)活動度減少，相鄰節(jié)段的椎體退行性病變。盡管發(fā)生率少見，但有研究腰椎Prodisc假體為期9 a的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，有34%的患者活動度在2°以下，活動度下降的病例鄰近節(jié)段退變的可能性也增高，而目前還沒有頸椎椎間盤置換術(shù)后鄰近節(jié)段活動度變化的長期隨訪結(jié)論。

綜上所述，結(jié)合近年來國內(nèi)外大量基礎(chǔ)研究及臨床觀察表明，ACDR是一種有廣闊前景的非融合技術(shù)，該技術(shù)具有良好的應(yīng)用價值。與頸椎融合手術(shù)相比，在一定程度上能更顯著地改善患者的生活質(zhì)量，并避免了頸椎融合手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥。然而，在實際臨床工作中，我們應(yīng)該客觀的看待其優(yōu)缺點，嚴格掌握指征并結(jié)合患者的經(jīng)濟承受能力，將其作為融合技術(shù)的重要補充，而不是融合術(shù)時代的終結(jié)。畢竟我國引進ACDR時間尚短，許多規(guī)律和經(jīng)驗有待總結(jié)，有必要進一步進行大規(guī)模的前瞻性研究以證實其療效。

［1］Cummins BH，Robertson JT，Gill SS.Surgical experience with an implanted artificial cervical joint［J］.J Neurosurg，1998，88(6):943-948.

［2］Wigfield C，Gill S，Nelson R，et al.Influence of an artificial cervical joint compared with fusion on adjacent-level motion in the treatment of degenerative cervical disc disease［J］.J Neurosurg，2002，96(1 Suppl):17-21.

［3］Pimenta L，McAfee PC，Cappuccino A，et al.Clinical experience with the new artificial cervical PCM(Cervitech)disc［J］.Spine J，2004，4(6 Suppl):315S-321S.

［4］Chang UK，Kim DH，Lee MC，et al.Range of motion change after cervical arthroplasty with ProDisc-C and prestige artificial discs compared with anterior cervical discectomy and fusion［J］.J Neurosurg Spine，2007，7(1):40-46.

［5］Nabhan A，Ahlhelm F，Shariat K，et al.The ProDisc-C prosthesis:clinical and radiological experience 1 year after surgery［J］.Spine，2007，32(18):1935-1941.

［6］Goffin J，Van Calenbergh F，Van Loon J，et al.Intermediate followup after treatment of degenerative disc disease with the Bryan Cervical Disc Prosthesis:single-level and bi-level［J］.Spine，2003，28(24):2673-2678.

［7］Coric D，F(xiàn)inger F，Boltes P.Prospective randomized controlled study of the Bryan Cervical Disc:early clinical results from a single investigational site［J］.J Neurosurg Spine，2006，4(1):31-35.