許麗華，毛涌馨，焦力群

(1佳木斯市中心醫(yī)院，黑龍江佳木斯154002;2山東淄博淄川區(qū)人民醫(yī)院;3首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)

鎖骨下動(dòng)脈閉塞是一種常見的阻塞性顱外段腦血管病，病因主要為動(dòng)脈硬化閉塞、大動(dòng)脈炎等。近年來，應(yīng)用介入放射學(xué)經(jīng)皮腔內(nèi)動(dòng)脈成形和支架置入方法治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞技術(shù)日臻成熟。近3年來，我們應(yīng)用此技術(shù)對15例左鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者成功進(jìn)行了再通治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組病例15例，平均年齡59.6歲?；颊呔蓄^暈、黑矇等椎基底動(dòng)脈供血不足癥狀，其中患肢活動(dòng)后癥狀加重5例;表現(xiàn)為患肢乏力、發(fā)冷等缺血癥狀7例。查體患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)均減弱甚至消失，其中5例皮溫較健側(cè)低。所有患者雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常。術(shù)前雙上肢壓差為35～75mmH g，平均51mm H g。術(shù)前經(jīng)彩色多普勒、CTA、MRA或DSA檢查證實(shí)為鎖骨下動(dòng)脈閉塞，患側(cè)椎動(dòng)脈為逆向血流。合并高血壓5例，糖尿病2例，冠心病1例。根據(jù)造影結(jié)果將鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者分為新近閉塞型和陳舊型兩種，分別為6、9例。

方法:術(shù)前進(jìn)行血管造影，造影時(shí)測量閉塞段長度、病變遠(yuǎn)近端鎖骨下動(dòng)脈直徑、與椎動(dòng)脈開口的距離等數(shù)據(jù)。10例閉塞病例病變段能通過導(dǎo)絲。肝素化(30～50mg)后，應(yīng)用6mm球囊擴(kuò)張，放置支架。另5例閉塞段股動(dòng)脈導(dǎo)絲無法通過后，行Allen試驗(yàn)評價(jià)手部的側(cè)支循環(huán)良好，行橈動(dòng)脈穿刺，置入4F導(dǎo)管，在閉塞近端造影的同時(shí)，行遠(yuǎn)端手推造影，以使閉塞段兩端血管同時(shí)顯影，從而準(zhǔn)確測量閉塞段的長度及兩端血管的直徑。首先用0.035 in泥鰍導(dǎo)絲或0.018in微導(dǎo)絲通過4F導(dǎo)管反復(fù)探查其閉塞殘端，小心將導(dǎo)絲穿過閉塞段，將導(dǎo)絲頭端置于主動(dòng)脈弓，然后將4F導(dǎo)管通過導(dǎo)絲逆行置于閉塞近端，造影證實(shí)導(dǎo)管在血管腔內(nèi)。沿順行的導(dǎo)引導(dǎo)管將另一根0.018或0.014 in導(dǎo)絲置入逆行的4F導(dǎo)管，沿4F導(dǎo)管將導(dǎo)絲放置于鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端。撤出橈動(dòng)脈4F導(dǎo)管，選擇6mm球囊，對閉塞段進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張，然后置入支架。術(shù)后給予低分子肝素鈣抗凝治療3～5d，氯吡格雷75mg、拜阿司匹林100mg及阿托伐他汀鈣10mg，1次/d口服，3個(gè)月后復(fù)查肝腎功能、血小板聚集功能及頸部血管彩超。術(shù)后3、6個(gè)月及1a分別行頸部血管彩超和經(jīng)顱多普勒檢查治療血管情況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整口服藥物。

結(jié)果:本組15例患者均再通成功，造影顯示血管再通良好，盜血現(xiàn)象消失，臨床癥狀改善，雙上肢收縮壓差均＜10 mm Hg，無嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪1a，均未再出現(xiàn)癥狀，術(shù)后6個(gè)月行彩超檢查，支架位置和形態(tài)良好，無再狹窄。

討論:鎖骨下動(dòng)脈閉塞好發(fā)于左側(cè)近端及椎動(dòng)脈的起始部位，鎖骨下動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致患側(cè)上肢處于缺血狀態(tài);同時(shí)因?yàn)楹缥F(xiàn)象可使腦血流經(jīng)Wills動(dòng)脈環(huán)，經(jīng)同側(cè)椎動(dòng)脈逆流給患側(cè)上肢供血，引起椎基動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、眩暈、走路不穩(wěn)等，即鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。該病的治療傳統(tǒng)以人工血管旁手術(shù)治療為主，治療效果滿意。而應(yīng)用P T A和支架置入的介入方法治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞或狹窄最早由Bachman于1980年報(bào)道，目前被認(rèn)為是首選治療方法。其治療的適應(yīng)證為:有盜血現(xiàn)象;雙上肢血壓差超過25mmHg，有患肢缺血表現(xiàn);曾行左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈心臟搭橋而出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)。對于無癥狀的鎖骨下動(dòng)脈閉塞患者，應(yīng)該明確頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)情況，無需或者應(yīng)慎重行血管重建手術(shù)，對于不具手術(shù)指征者，應(yīng)按口服抗血小板聚集和他汀類藥物隨訪觀察。

目前大多數(shù)認(rèn)為殘端尖銳多為新近閉塞，經(jīng)主動(dòng)脈造影時(shí)出現(xiàn)的鼠尾樣改變，定為“尖頭”，再通相對容易;而閉塞殘端平齊，造影時(shí)殘端形態(tài)較為圓滑者或造影時(shí)看不到病變殘端，定為“平頭”，多為陳舊性閉塞，再通較為困難。此種分型方法尚缺乏大樣本的病例研究及病理學(xué)的證據(jù)，二者關(guān)聯(lián)的進(jìn)一步研究還需要執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)。本組病例中殘端呈“尖頭”者6例，術(shù)中均經(jīng)股動(dòng)脈穿刺完成治療，易于通過;呈“平頭”者9例，其中4例經(jīng)股動(dòng)脈途徑通過，5例未能通過，后經(jīng)患側(cè)橈動(dòng)脈插管的雙通道技術(shù)行再通術(shù)成功，患者術(shù)后均獲得滿意臨床效果。究其原因，可能是“平頭”病變閉塞時(shí)間較長，局部的機(jī)化纖維化甚至鈣化較重，導(dǎo)絲通過的難度較大，“平頭”病變的形態(tài)使導(dǎo)絲不容易進(jìn)入真腔亦可能是再通困難的原因。

本組15例均首先采用經(jīng)股動(dòng)脈路徑，因?yàn)楣蓜?dòng)脈穿刺容易，并發(fā)癥發(fā)生率低，操作方便;對于經(jīng)股動(dòng)脈路徑未能成功的病例，采用結(jié)合橈動(dòng)脈的雙路徑方法。本組經(jīng)股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈聯(lián)合入路行再通的5例陳舊閉塞病例均獲得滿意效果，與戚紀(jì)勝等報(bào)道相符。說明對于陳舊性閉塞，經(jīng)股動(dòng)脈通路再通困難的情況下，可結(jié)合雙通道技術(shù)完成再通手術(shù)，近期療效肯定;對于新近閉塞，絕大多數(shù)可經(jīng)股動(dòng)脈完成。

總之，采用介入方法腔內(nèi)治療鎖骨下動(dòng)脈近端閉塞是安全、可行的;而根據(jù)造影時(shí)病變殘端的形態(tài)將其分為“平頭”和“尖頭”，能夠更好地對病變的狀況進(jìn)行評估并指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，實(shí)現(xiàn)對患者的個(gè)體化治療，取得更好的臨床效果。