張玖龍 高 昕

在20 世紀(jì)90 年代，隨著第一個(gè)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑-氟西汀成功上市，新型抗抑郁藥物以其較輕的不良反應(yīng)和較高的安全性逐漸替代傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑，而成為精神科醫(yī)生治療抑郁障礙等精神疾病的有效方法之一。讀者通過(guò)復(fù)習(xí)近年來(lái)新型抗抑郁藥的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)新型抗抑郁藥物作以比較，旨在為精神科醫(yī)生臨床用藥提供參考。

1 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑之間的比較

1.1 氟西汀與帕羅西汀的比較 氟西汀通過(guò)抑制5-HT回吸收而增加5-HT 能而抗抑郁，故能改善抑郁癥狀和自主神經(jīng)癥狀;而帕羅西汀為選擇性中樞神經(jīng)5-羥色胺再攝取抑制劑，主要通過(guò)選擇性抑制神經(jīng)突觸前膜5-HT 泵對(duì)5-HT 再攝取，從而增加突觸間隙5-HT 的濃度，增強(qiáng)5-HT 系統(tǒng)功能，發(fā)揮抗抑郁作用，其治療抑郁癥的療效與安全性已得到臨床廣泛肯定［2］。氟西汀與帕羅西汀治療抑郁癥的總體療效相當(dāng)，與以往的報(bào)道一致，但在治療遲滯性抑郁方面，氟西汀的療效優(yōu)于帕羅西汀，在治療激越性抑郁和軀體化癥狀方面，帕羅西汀的療效優(yōu)于氟西汀，這可能是由于不同的作用機(jī)制使抗抑郁劑具有不同的治療靶癥狀。

1.2 氟西汀與艾司西酞普蘭的比較 氟西汀與西肽普蘭都屬于外消旋化合物，其對(duì)于NE 的再攝取的強(qiáng)度和選擇性要高于西肽普蘭。西肽普蘭對(duì)于NE 和DA 的再攝取作用非常微弱，而且對(duì)單胺氧化酶的活性也無(wú)影響。故而在聯(lián)合用藥方面安全性要優(yōu)于氟西汀。艾司西肽普蘭為西肽普蘭的左旋異構(gòu)體。艾司西酞普蘭為消旋體西酞普蘭的S-異構(gòu)體構(gòu)體對(duì)抑郁癥的療效優(yōu)于或相似于西酞普蘭，安全性和不良反應(yīng)無(wú)差異［3，4］。文獻(xiàn)報(bào)道，艾司西酞普蘭與氟西汀治療有效率、臨床緩解率相近，在某些方面優(yōu)于氟西汀，主要表現(xiàn)在:①起效快，治療1 周末即顯現(xiàn)出顯著療效。②癥狀改善更明顯。③有更好的有效率和緩解率［5-7］。

1.3 氟西汀與舍曲林比較 舍曲林和氟西汀是臨床上常用的選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)，文獻(xiàn)報(bào)道與傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁劑療效相當(dāng)［8］。不良反應(yīng)小，病人治療依從性好。但不同的SSRIs 藥物對(duì)5-HT 的再攝取抑制性、選擇性方面存在差異。研究顯示兩種藥物對(duì)于抑郁癥患者治療效果無(wú)明顯差異，舍曲林的顯效快于氟西汀;在藥物的安全性方面，舍曲林的不良反應(yīng)與氟西汀相近，舍曲林的不良反應(yīng)隨治療的繼續(xù)消失較快，而氟西汀引致的頭痛、靜坐不能不良反應(yīng)在部分病例則持續(xù)存在。因此，在治療的依從性方面，舍曲林更易于病人接受。舍曲林是一種安全有效，耐受性好的一線抗抑郁藥，短期與長(zhǎng)期治療效果均佳，起效快。對(duì)伴有軀體疾病以及年老體弱的病人可作為首選藥物。

1.4 帕羅西汀與艾司西肽普蘭的比較 艾司西酞普蘭是高選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，為西酞普蘭的左旋異構(gòu)體，該藥同時(shí)結(jié)合于5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的基本位點(diǎn)和異構(gòu)位點(diǎn)，故能快速抗抑郁和焦慮，對(duì)驚恐障礙也有效［8］。帕羅西汀是治療驚恐障礙的常用藥物，療效確切。艾司西酞普蘭治療驚恐障礙療效可靠，安全性好，與帕羅西汀相當(dāng)，但艾司西酞普蘭治療驚恐障礙的起效時(shí)間快于帕羅西汀，故也可用于治療驚恐障礙。

1.5 帕羅西汀與舍曲林比較 鹽酸舍曲林與帕羅西汀均屬5-HT 再提取抑郁劑，其療效與其它SSRI 類相似，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相一致［9，10］。鹽酸舍曲林與帕羅西汀的不良反應(yīng)均較輕，但前者的不良反應(yīng)更輕微，這可能與其作用受體單一有關(guān)，被譽(yù)為最純凈的抗抑郁藥。

1.6 艾司西酞普蘭與舍曲林比較 艾司西酞普蘭和舍曲林的相關(guān)研究在薈萃分析后得出的結(jié)論是兩者治療療效相當(dāng)，所不同的是前者的起效早于后者。對(duì)于安全性而言，有報(bào)道舍曲林治療老年抑郁癥療效顯著，不良反應(yīng)輕微［11，12］;而艾司西酞普蘭對(duì)細(xì)胞色素P450 的抑制作用小，特別適用于合并軀體疾病需合用其他藥物的老年病人。

2 5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑之間的比較

2.1 米氮平與文拉法辛的比較 米氮平是一種新型抗抑郁劑，其作用機(jī)制較獨(dú)特，系去甲腎上腺素(NE)和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑，具有既增強(qiáng)去甲腎上腺素能遞質(zhì)系統(tǒng)也增加5-羥色胺能遞質(zhì)系統(tǒng)的神經(jīng)傳導(dǎo)的雙重作用，此特性是米氮平發(fā)揮其全面抗抑郁活性的原因。文拉法辛屬于苯乙胺類藥物，主要抑制5-羥色胺和NE 能再攝取，還可輕度抑制多巴胺再攝取，其主要代謝產(chǎn)物O-去甲文拉法辛也具有此作用［13～15］。米氮平與文拉法辛相比，治療有效率相當(dāng)。二者均有擬NE 能效應(yīng)，故可引起口干、出汗、震顫、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)，但均較輕。

2.2 文拉法辛與度洛西汀的比較 度洛西汀屬于去甲腎上腺素能和5-羥色胺能抗抑郁劑，具有既增強(qiáng)去甲腎上腺素能遞質(zhì)系統(tǒng)，也增加5-羥色胺能遞質(zhì)系統(tǒng)的神經(jīng)傳導(dǎo)的雙重作用，這種特性是度洛西汀發(fā)揮其全面抗抑郁活性的原因。文拉法辛屬于苯已胺類藥物，它的主要作用是抑制5-羥色胺和去甲腎上腺再攝取，還有輕度抑制多巴胺再攝取的作用［16］。研究顯示，兩種藥物臨床療效相當(dāng)，但度洛西汀的顯效時(shí)間較快，且對(duì)軀體化癥狀改善明顯。從安全性角度比較，度洛西汀和文拉法辛均有擬NE 能效應(yīng)，故均可引起口干、出汗、震顫、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)，但均較輕。

3 SSRI 類抗抑郁劑與SNRI 類抗抑郁劑的比較

3.1 米氮平與氟西汀的比較 氟西汀屬于選擇性五羥色胺受體再攝取抑制劑(SSRI)。米氮平一方面通過(guò)阻斷(α2)自受體，促進(jìn)了去甲腎上腺素(NE)的釋放，因而增強(qiáng)了NE 能神經(jīng)傳導(dǎo)，引起較強(qiáng)的抗抑郁作用［17］。另一方面，NE 水平升高，又增加了5-羥色胺(5-HT)能神經(jīng)元放電，從而促進(jìn)5-HT 在神經(jīng)末梢的釋放;此外，米氮平阻斷5-HT 能神經(jīng)末梢的α2腎上腺素特異受體，從而阻斷了NE 對(duì)5-HT釋放的抑制作用，促進(jìn)5-HT 釋放，增強(qiáng)了5-HT 能神經(jīng)的傳導(dǎo)而發(fā)揮抗抑郁作用［18］。這種雙重作用機(jī)制可能是其起效快的原因。米氮平組治療抑郁癥比氟西汀組更易引起嗜睡，較少引起失眠，這對(duì)治療抑郁癥病人的睡眠障礙問(wèn)題有益。而所導(dǎo)致的性功能障礙不良反應(yīng)率小于氟西汀。但易導(dǎo)致體重增加。米氮平療效顯著優(yōu)于經(jīng)典抗抑郁藥物氟西汀且起效較快，有增加病人體重，改善睡眠質(zhì)量，減少病人服藥后惡心癥狀等作用，因此可考慮作為臨床伴睡眠障礙抑郁病人的首選抗抑郁藥物。

3.2 米氮平與帕羅西汀的比較 米氮平與帕羅西汀抗抑郁療效相當(dāng)，但米氮平不良反應(yīng)輕微，治療的依從性好，且起效較快，克服了多數(shù)抗抑郁劑起效慢的缺陷。

3.3 米氮平與舍曲林的比較 米氮平有很好的抗抑郁作用，療效與舍曲林相當(dāng)，有效率在80%以上，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道一致［19，20］。該藥不良反應(yīng)較少，幾乎不產(chǎn)生性功能障礙，起效時(shí)間快，部分病人能增加食欲，該藥的治療依從性好，與徐氏［10］的報(bào)道一致。因此，米氮平尤其適合有性功能障礙和以消化道癥狀為主訴的抑郁癥，可作為抗抑郁藥一線用藥。

3.4 米氮平與西酞普蘭比較 米氮平與西酞普蘭治療軀體形式障礙均具有高效、安全性能好的優(yōu)點(diǎn)，但米氮平具有起效快，對(duì)焦慮煩躁癥狀且睡眠較差的病人更適用。

3.5 度洛西汀與西酞普蘭比較 對(duì)于以情緒癥狀為主的抑郁癥病人度洛西汀和西酞普蘭療效相當(dāng)，但以軀體癥狀為主的抑郁癥病人度洛西汀的療效要優(yōu)于西酞普蘭。這種結(jié)果可能與兩種藥物的不同作用機(jī)制有關(guān)。度洛西汀對(duì)5-HT和NE 再攝取具有很強(qiáng)的抑制作用。在安全性方面，度洛西汀的不良反應(yīng)較小，與西酞普蘭相比差異無(wú)顯著性，主要為頭昏、惡心、頭痛等。

3.6 度洛西汀與帕羅西汀的比較 鹽酸度洛西汀是一種新型抗抑郁藥，目前主要用于抑郁癥的治療及糖尿病外周神經(jīng)病變的輔助治療［21］，其治療抑郁癥狀的療效與帕羅西汀相當(dāng)，二者安全性方面均較好，度洛西汀引致的性功能障礙則小于帕羅西汀。

3.7 文拉法辛與SSRI 類藥物比較 文拉法辛與SSRI 類藥物的療效等同于或者優(yōu)于SSRI 類藥物，在安全性方面更為可靠，但前者有起效快的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于癲疒間性抑郁障礙的治療效果更為有效，起效也更為迅速。

總之，SNRI 類抗抑郁劑與SSRI 類抗抑郁劑比較而言，在治療效果上等同或者好于SSRI 類藥物，該類藥作用譜廣，不良反應(yīng)輕，安全性高，有利的提高了治療的依從性。越來(lái)越為廣大臨床工作者認(rèn)可。

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