韓 冰,付 彤,周 莉,李彥慧,張海鵬

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 乳腺外科,吉林長(zhǎng)春 130021;2.吉林省腫瘤醫(yī)院婦科;3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管中心超聲室;4.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 產(chǎn)科）

HELLP綜合征(hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets syndrome,HELLP syndrome）是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥,是在妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上并發(fā)以溶血、肝酶升高及血小板減少為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,嚴(yán)重威脅母兒健康及安全。可發(fā)生于妊娠中晚期及產(chǎn)后數(shù)日。本病的主要病理改變與妊娠期高血壓疾病相同,如血管痙攣、血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集與消耗、纖維蛋白沉積和終末器官缺血等,但發(fā)展為HELLP綜合征的啟動(dòng)機(jī)制尚不清楚。我科自2008年1月至2010年4月收治妊娠期高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征17例,我們對(duì)其臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析,旨在提高對(duì)HELLP綜合征的認(rèn)識(shí)和診療水平,以期進(jìn)一步降低母兒死亡率,改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2008年1月至2010年4月共收治妊娠期高血壓疾病-重度子癇前期患者388例,其中并發(fā)HELLP綜合征患者17例,占妊娠期高血壓疾病的4.38%,其中子癇2例,重度子癇前期10例,慢性高血壓并發(fā)子癇前期5例。年齡20-41歲,平均34.33歲,孕周22-39周,平均 32周。血壓150-230/100-130 mmHg,平均血壓165/110 mmHg。經(jīng)產(chǎn)婦7例,初產(chǎn)婦10例。16例患者產(chǎn)前確診,1例患者產(chǎn)后確診。17例患者均行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠,均為單胎,其中2例不足28周因有子女且病情進(jìn)展迅速而剖宮取胎,2例足月產(chǎn),其余13例均為早產(chǎn)。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均有重度子癇前期的臨床表現(xiàn),如血壓升高、不同程度的水腫。其中惡心、嘔吐2例,頭暈、眼花伴或不伴視物模糊8例,上腹脹痛或者不適5例,牙齦出血1例,醬油色尿2例。

1.3 診斷

妊娠期高血壓疾病的診斷根據(jù)樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)[1]。HELLP綜合征根據(jù)Sibai[2]等的診斷標(biāo)準(zhǔn):①外周血涂片有變形紅細(xì)胞或(和）總膽紅素＞20.5 μ mol/L或(和）乳酸脫氫酶(LDH）＞240 U/L;②丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT）及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST）升高;③血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L。符合上述標(biāo)準(zhǔn)者均可診斷。按美國(guó)Tennessee大學(xué)制定的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:血管內(nèi)溶血、肝酶升高、血小板減少3項(xiàng)全部符合為完全性HELLP綜合征,3項(xiàng)中一項(xiàng)或兩項(xiàng)異常診斷為部分性HELLP綜合征。17例患者中,完全性11例,不完全性6例。Martin等[4]按病人的血小板減少程度將HELLP綜合征分為3級(jí),I級(jí):血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L;Ⅱ級(jí):血小板計(jì)數(shù)(50-100）×109/L;Ⅲ級(jí):血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L。本文17例患者HELLP綜合征Ⅰ型7例,Ⅱ型10例。

1.4 治療

所有患者確診后均根據(jù)病情給予解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿、合理擴(kuò)容等處理,控制妊娠期高血壓疾病的進(jìn)展,同時(shí)對(duì)于孕周小,病情重的患者給予地塞米松靜脈注射。對(duì)于血小板＜50×109/L者給予輸血小板及新鮮紅細(xì)胞懸液。子癇患者于抽搐控制2小時(shí)后剖宮產(chǎn)終止妊娠;2例早發(fā)型重度子癇前期合并HELLP綜合征病情進(jìn)展迅速剖宮取胎終止妊娠,其余患者經(jīng)積極治療后適時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。患者血小板于術(shù)后1-3天恢復(fù)正常,肝功能于術(shù)后3-5天恢復(fù)正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 χ2檢驗(yàn),以P＜0.05作為差別顯著性判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

見表1、表2。

2.1 孕婦并發(fā)癥

17例患者中10例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,其中視網(wǎng)膜脫離2例,高血壓視網(wǎng)膜病1例,腎功能損害1例,嚴(yán)重腹水3例,腹壁血腫形成并出現(xiàn)失血性休克1例,急性呼吸衰竭1例,重度貧血1例。17例患者均痊愈出院,術(shù)后隨訪均未見明顯后遺癥。完全性HELLP綜合征組孕婦并發(fā)癥發(fā)生率高于部分性HELLP綜合征組;Ⅰ型HELLP綜合征組孕婦并發(fā)癥發(fā)生率高于Ⅱ型HELLP綜合征組,但2種分類方法中,孕婦并發(fā)癥發(fā)生率相比較差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05）。

表1 完全性、部分性HELLP綜合征患者相關(guān)資料比較

表2 Ⅰ型、Ⅱ型HELLP綜合征患者相關(guān)資料比較

2.2 圍生兒結(jié)局

2例足月兒無(wú)明顯并發(fā)癥;2例不足28周(分別為25周、26周）剖宮取胎者圍生兒死亡;其余13例均為早產(chǎn),其中3例孕周在35周以上者無(wú)明顯并發(fā)癥,3例于新生兒期因新生兒呼吸窘迫綜合征死亡,7例新生兒分別患有氣胸、肺炎、敗血癥、化膿性腦膜炎、肺出血、貧血、泌尿系感染。完全性HELLP綜合征組圍生兒并發(fā)癥及死亡率高于部分性HELLP綜合征組,組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）;Ⅰ型HELLP綜合征組圍生兒并發(fā)癥及死亡率高于Ⅱ型HELLP綜合征組,但組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。

3 討論

HELLP綜合征是子癇前期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,Sibai[2]報(bào)道HELLP綜合征的發(fā)病率占重度子癇前期的4%-12%。本文為4.38%,高于國(guó)內(nèi)2.7%的報(bào)道,考慮與既往對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足及我院產(chǎn)科以高危、重癥為主有關(guān)。病因及發(fā)病機(jī)理并不完全清楚,有學(xué)者認(rèn)為HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的一種形式。另有研究認(rèn)為血管內(nèi)皮損傷是本病主要病理改變,血管內(nèi)皮損傷致使纖維蛋白沉積、血管痙攣以及血小板被激活,血管的痙攣狹窄和纖維蛋白的沉積使紅細(xì)胞在通過血管時(shí)變形裂解而造成溶血;血小板被激活并粘附于血管表面,同時(shí)血管的收縮痙攣也促使血小板進(jìn)一步聚集,使血液中血小板數(shù)量減少,并促使血栓素A2、內(nèi)皮素等一些血管收縮因子的釋放。肝臟血管痙攣、肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝臟細(xì)胞受損而使肝酶水平升高[5]。本病的發(fā)生還可能與自身免疫機(jī)制有關(guān),血中補(bǔ)體被激活,合成血管活性物質(zhì),使血管痙攣性收縮,內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起血小板聚集、消耗,導(dǎo)致血小板減少、溶血及肝酶升高。

HELLP綜合征無(wú)特異性癥狀,本文17例患者均有不同程度重度子癇前期的臨床表現(xiàn)。多數(shù)起病急,進(jìn)展迅速,大部分于產(chǎn)前確診。最終診斷需依據(jù)及時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查,溶血檢查是通過外周血涂片檢查發(fā)現(xiàn)異形紅細(xì)胞(呈球形、棘形、裂片狀、三角形等）或網(wǎng)織紅細(xì)胞增多,或其他溶血標(biāo)志包括乳酸脫氫酶升高,血膽紅素或尿中尿膽原增加。本文病例的診斷是在妊娠期高血壓疾病癥狀和體征的基礎(chǔ)上,根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行診斷。溶血指標(biāo)的發(fā)生在短時(shí)間內(nèi)難以測(cè)定,最難發(fā)現(xiàn)[6]。AST和ALT升高多出現(xiàn)在血小板下降之前,與血小板減少的程度有關(guān)。血小板減少程度與妊娠并發(fā)癥、圍生期發(fā)病率、病死率、產(chǎn)科出血、再次妊娠時(shí)發(fā)生HELLP綜合征的危險(xiǎn)性相關(guān)[7]。本文中6例部分性HELLP綜合征患者均出現(xiàn)肝酶升高、血小板減少,無(wú)明顯溶血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變;I型及II型HELLP綜合征患者孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生及死亡率相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）,可能與研究的樣本量較小有關(guān)。HELLP綜合征伴有出血傾向時(shí)可出現(xiàn)嘔血、便血、血尿等易誤診為內(nèi)科疾病,對(duì)于妊娠期高血壓疾病患者應(yīng)常規(guī)行血、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、外周血涂片檢查等,提高早期診斷率。尤其當(dāng)出現(xiàn)惡心、嘔吐及上腹部疼痛、不適時(shí)應(yīng)高度警惕本病。

HELLP綜合征可引起多種嚴(yán)重合并癥,如胎盤早剝、急性腎功能衰竭、DIC、肺水腫、肝被膜下出血等,胎兒可出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征等,嚴(yán)重威脅母兒健康及預(yù)后。因此強(qiáng)調(diào)本病的早期診斷及早期治療。治療上積極治療妊娠期高血壓疾病,包括解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容及利尿。許多報(bào)道強(qiáng)調(diào)早期使用糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素可降低毛細(xì)血管通透性,保護(hù)細(xì)胞溶酶體、減少血小板在脾臟組織內(nèi)皮系統(tǒng)的破壞,可使血小板計(jì)數(shù)、乳酸脫氫酶、肝功能等各項(xiàng)參數(shù)改善,尿量增加,平均動(dòng)脈壓下降,并可促使胎兒肺成熟。產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用,以免出現(xiàn)血小板再次降低、肝功能惡化、少尿等危險(xiǎn)[5]。常用地塞米松10mg靜滴,每日一次。研究表明,大劑量應(yīng)用地塞米松并未明顯改善HELLP綜合征療效[1]。當(dāng)血小板明顯減少或患者有自發(fā)性出血傾向時(shí)應(yīng)輸注新鮮血小板、冷凍血漿等。但上述治療并不能治愈HELLP綜合征,HELLP綜合征最有效的治療方法為終止妊娠,孕周達(dá)32周及以上者、胎肺成熟、胎兒窘迫、病情惡化者,應(yīng)立即終止妊娠;病情穩(wěn)定、孕周小于32周、胎肺不成熟及胎兒情況良好者,應(yīng)考慮對(duì)癥處理、延長(zhǎng)孕周,通常期待治療4日內(nèi)終止妊娠[1]。分娩方式應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科情況而定,需綜合考慮宮頸成熟情況、既往分娩情況、母兒狀況。HELLP綜合征往往在較小孕周發(fā)病、病情重、進(jìn)展快,故陰道分娩率低,多以剖宮產(chǎn)終止妊娠。

[1]樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,97-104.

[2]Sibai BM.The HELLP syndrom hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets:much ado about nothing?[J].Am J Obstet Gynecol,1990,162(2）:311.

[3]Egerman RS,Sibai BM.HELLP syndrome[J].Clin 0bstet Gynecol,1997,42(3）:381.

[4]Martin JN Petty KG,Blake PG,et al.Better maternal outcomes are achieved with dexamethasone therapy for postpartum HELLP syndrome[J].Am J Obstet Gynecol,2003,189(6）:830.

[5]王月玲,茍文麗.HELLP綜合征的發(fā)病機(jī)制及診治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(5）:262.

[6]Magann EF,Martin JN Jr.Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome[J].Clin obstet Gynecol,1999,42(3）:532.

[7]Martin Jn,Files JC,Blake PG et al,Postpartum plasma exchangefor atypicalPreeclampsia eclampsia as HELLP[J].Am J Obstet Gynecol,1995,172(4）:1107.