楊渝平 敖英芳 龔熹 何振明 梅宇

北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所（北京 100191）

自體骨－髕腱－骨（bone-patellar tendon-bone，B-PT-B）和自體腘繩肌腱（hamstring tendon，HT）目前仍然是臨床上重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）應(yīng)用最廣泛的材料［1-3］。而對這兩種移植物的臨床效果一直存在爭論。為了更直觀、準(zhǔn)確地比較二者的效果，近些年，有學(xué)者發(fā)表了二次關(guān)節(jié)鏡直視下觀察重建韌帶并進(jìn)行評估的結(jié)果［4-6］。Ahn 等［4］對 208 例前交叉韌帶重建患者的短期（平均21.2個(gè)月）鏡下表現(xiàn)和臨床功能進(jìn)行分組研究，發(fā)現(xiàn)HT組表面滑膜覆蓋情況優(yōu)于B-PT-B組，而鏡下探鉤檢查對比重建韌帶的張力、臨床功能評分和KT-2000檢查結(jié)果，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但此研究未分析病史長短對重建效果的影響。本研究分析了在我所分別采用自體B-PT-B和HT進(jìn)行ACL單束重建的77例病史>12個(gè)月的陳舊性ACL斷裂患者的二次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臨床資料，比較重建后兩種移植物愈合的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)以及前向穩(wěn)定性有無差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年12月～2003年8月，我所共702例ACL斷裂患者接受了膝關(guān)節(jié)鏡下ACL單束重建，其中308例為去除金屬內(nèi)固定而二次入院手術(shù)，將病史>12個(gè)月的77例納入本研究。其中，男53例，女24例；年齡17～52歲（平均27.7歲）。因臨床上對于陳舊性ACL斷裂的時(shí)限無統(tǒng)一界定，文獻(xiàn)報(bào)道從3個(gè)月至1年不等［7］，為減少爭議，故采用12個(gè)月這一較長的標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均為單膝，左41例，右36例，不合并后交叉韌帶或內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷，既往無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。移植物分別為自體B-PT-B和HT，為去除金屬內(nèi)固定而二次入院手術(shù)，同時(shí)接受關(guān)節(jié)鏡探查（重建術(shù)后10～32個(gè)月，平均14.7個(gè)月）。根據(jù)移植物不同，分為B-PT-B組（n= 27）和HT組（n = 50）。兩組在年齡、受傷距手術(shù)時(shí)間、兩次手術(shù)時(shí)間間隔、合并軟骨和半月板損傷方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

第一次手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡輔助下，行ACL經(jīng)脛骨骨道的單束重建技術(shù)。為便于手術(shù)操作和術(shù)中骨道定位，殘端大部分被清理，未刻意盡量多地保留韌帶殘端。術(shù)中觀察并記錄軟骨和半月板損傷情況（表1）。B-PT-B組切開手術(shù)切取髕腱中1/3作為移植物，兩端骨道均采用金屬擠壓螺釘（Smith&Nephew?，U.S.）固定（圖1A）；HT組則用取腱器切取股薄、半腱肌腱全長，折成4股作為移植物，股骨端采用Endobotton（Smith&Nephew?，U.S.）固定，脛骨端（骨道內(nèi)肌腱）采用一枚非金屬擠壓螺釘（Linvatec?，U.S.）以及1～3枚門型釘嵌壓肌腱或者栓樁（骨道外肌腱或者編織肌腱的縫線）固定（圖1B）。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）二次手術(shù)時(shí)評價(jià)膝關(guān)節(jié)的伸直受限情況。（2）二次手術(shù)時(shí)，采用膝關(guān)節(jié)韌帶位移測量儀KT-2000（Knee Ligament Athrometer，Medmetric?，U.S.），分別在屈膝30°和90°位測量患側(cè)和健側(cè)膝前向位移的差值（精確到mm，拉力30磅），評價(jià)患側(cè)膝關(guān)節(jié)前向松弛度。（3）二次手術(shù)時(shí)，鏡下觀察重建韌帶愈合的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。韌帶完整性分為完整、部分?jǐn)嗔?、完全斷?級(jí)；按照Mae等［5］的方法，將滑膜表面完整性分為完整、滑膜覆蓋面積>50%和滑膜覆蓋面積<50% 3級(jí)；滑膜血管形成情況分為明顯和不明顯2級(jí)。另外，鏡下大體觀察重建韌帶是否分為兩股甚至多股（B-PT-B組），或者仍保持多股（HT組），或者融為一股（HT組）。根據(jù)Mae等［5］的方法，鏡下將韌帶張力分為緊、輕微松弛和明顯松弛3級(jí)。見圖2A、B、C。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS11.0數(shù)據(jù)分析軟件包對結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2顯示，兩組伸直受限分別有3例和5例，受限角度均為5～10°（分別平均為5°和5.8°）。與健側(cè)膝對比，此受限全部為過伸角度受限，無不能達(dá)到0度伸直的患者。兩組比較，發(fā)生率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。B-PT-B組中，部分?jǐn)嗔颜?例，KT-2000測量（30磅）前向松弛度在30°和90°分別為2 mm和2 mm；HT組部分?jǐn)嗔颜?例，前向松弛度則分別為5 mm和3.5 mm。HT組KT-2000在屈膝兩個(gè)角度測量的前向松弛度均值都較B-PT-B組稍大，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3顯示，二次手術(shù)時(shí)，兩組患者關(guān)節(jié)鏡下重建韌帶完整性、表面滑膜完整性和滑膜血管形成3個(gè)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均無完全斷裂情況。B-PT-B組移植物植入時(shí)雖為單股，但在二次手術(shù)探查時(shí)卻有6例（22.2%）表現(xiàn)為分股狀，恰好是表面滑膜不完整的6例（圖3A）。HT組移植物植入時(shí)為4股，此時(shí)只有16例（32%）可見分股狀（圖3B），其余34例因?yàn)楸砻娓采w完整滑膜，愈合良好，無法從表面看出原先的4股結(jié)構(gòu)。韌帶愈合在鏡下的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)有幾個(gè)特點(diǎn)：（1）韌帶部分?jǐn)嗔颜撸砻鏌o明顯滑膜覆蓋（滑膜覆蓋面積<50%）；（2）重建韌帶表面滑膜完整的，絕大多數(shù)有明顯的血管，兩組中分別為63%（17/27）和76%（38/50）。

表2 二次手術(shù)時(shí)臨床客觀評價(jià)指標(biāo)比較

表3 二次手術(shù)關(guān)節(jié)鏡下重建韌帶愈合形態(tài)學(xué)比較（n，%）

表4顯示，兩組屈膝90°鏡下探鉤探查移植物張力，緊、輕微松弛、明顯松弛3級(jí)對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 二次手術(shù)時(shí)鏡下屈膝90°探查重建韌帶張力比較（n，%）

3 討論

以往學(xué)者多采用臨床膝關(guān)節(jié)功能評分，如IKDC、Lysholm 評分等［8，9］評估 ACL 重建的效果，但這不能真實(shí)反映移植物的存活狀態(tài)，尤其是短期臨床研究。Gulotta等［10］和郭林等［11］都認(rèn)為，移植物的再血管化是韌帶存活的重要標(biāo)志。Woo等［12］認(rèn)為，只有加速移植物的“再韌帶化”過程，才能使重建的韌帶存活，得到滿意的臨床效果。我們以往的研究也顯示［13］：急性期重建后的韌帶表面，如果有完整且有血供的滑膜結(jié)構(gòu)，韌帶完整性和穩(wěn)定性都更滿意。故對本組患者也采用二次關(guān)節(jié)鏡檢查確認(rèn)重建韌帶的存活狀態(tài)，以幫助判斷患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)和預(yù)后。本組結(jié)果顯示，B-PT-B組63%（17/27）和HT組76%（38/50）的重建韌帶都有完整滑膜覆蓋并有明顯血供，是韌帶存活的證據(jù)。同時(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，移植物表面滑膜存在狀態(tài)與是否有血管是相對容易觀察的指標(biāo)，且兩者關(guān)系密切。本研究顯示：滑膜完整的移植物表面幾乎都有血管存在，兩組表現(xiàn)一致，分別為B-PT-B組81.0%（17/21）和HT組92.7%（38/41）。所以，我們認(rèn)為滑膜完整性與移植物的存活狀態(tài)有密切關(guān)系，也印證了Gulotta等［10］和Woo等［12］的觀點(diǎn)。當(dāng)然，如果有病理學(xué)活檢支持，會(huì)得到更準(zhǔn)確的結(jié)論。但對重建韌帶進(jìn)行活檢，需面對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題，一般很難。

一些學(xué)者認(rèn)為，急性期和慢性期重建效果有差異。因?yàn)殡S著時(shí)間延長，ACL止點(diǎn)附近的血管和末梢神經(jīng)數(shù)量會(huì)逐漸減少，從而影響重建肌腱的再血管化和再神經(jīng)化過程［14］。Murray等［15］的研究顯示：ACL斷裂20周后，血管和細(xì)胞都開始減少，所以認(rèn)為越晚重建，再血管化的效果越差。我們以往的研究［13］已證實(shí)，急性期重建后，無論自體B-PT-B還是HT，在愈合形態(tài)學(xué)和前向穩(wěn)定性方面都獲得了滿意結(jié)果，且兩種移植物重建效果無顯著性差異。本研究選取病史>12個(gè)月的病例，觀察陳舊性損傷病史是否對臨床結(jié)果產(chǎn)生影響。本組結(jié)果顯示：兩組滑膜內(nèi)有明顯血管形成的占63%（17/27）和76%（38/50），表明再血管化在大多數(shù)重建的韌帶中表現(xiàn)明顯，是否與急性期重建效果有差異，需進(jìn)一步對比研究。

近年來，有些學(xué)者非常重視保留殘端的手術(shù)重建方式，甚至設(shè)計(jì)了很多種保殘重建的方法，認(rèn)為這樣能加速再血管化過程，得到更好的臨床效果［16，17］。但ACL斷裂后，只有10%左右的病例殘留纖維較多，可以滿足保殘重建的要求［18］。Gohil等［19］的研究表明，保殘重建只能促進(jìn)早期的韌帶再血管化，1年后與非保殘重建組的再血管化程度無顯著性差異。本組病例未采用保殘重建方式，大多數(shù)重建韌帶可很好地重建血運(yùn)及滑膜，并獲得滿意的前向穩(wěn)定性。

我們還觀察了移植物的分股情況，這在其它ACL重建后二次關(guān)節(jié)鏡觀察的文獻(xiàn)中未提及。雖然B-PT-B組移植物植入時(shí)為單股，但二次手術(shù)探查時(shí)有7例（25.9%）表現(xiàn)為分股狀。HT組移植物植入時(shí)為4股，但二次手術(shù)探查時(shí)有16例（32%）表現(xiàn)為明顯分股狀，其它34例因表面覆蓋完整滑膜，愈合良好，無法看出原先的4股結(jié)構(gòu)。徐雁等［20］的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：4股自體腘繩肌腱單束重建ACL 52周時(shí)，出現(xiàn)腱間完全不融合和部分融合，與本研究結(jié)果一致。臨床上尚無B-PT-B的相關(guān)研究。本組6例（22.2%）自體B-PT-B重建后表現(xiàn)為分股狀，恰好是表面滑膜不完整的6例，可以證實(shí)移植物再韌帶化后的整體性外觀表現(xiàn)，與滑膜是否完整有直接關(guān)系。這種臨床上可以見到的分股表現(xiàn)是否會(huì)影響臨床效果，還需更長期的實(shí)驗(yàn)和臨床研究加以證實(shí)。

評估ACL重建后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有學(xué)者采用手法檢查如Lachman試驗(yàn)或者Pivot Shift試驗(yàn)分級(jí)［8，9］，有較強(qiáng)的主觀性。我們采用客觀性較強(qiáng)的KT-2000 測量［9，21］。因?yàn)?ACL 屈膝 30°和 90°時(shí)的張力不同［22］，所以采用兩個(gè)角度測量，全面評估前向穩(wěn)定性。另外，我們和其它學(xué)者一樣［4，5，9］，將探鉤探查張力作為韌帶前向穩(wěn)定性評價(jià)觀察指標(biāo)之一，其操作簡便且直接，但有一定的主觀性，因?yàn)橐莆痪嚯x不易量化，缺乏雙側(cè)對比，所以學(xué)者對其分級(jí)的意見不統(tǒng)一。Ahn［4］等將其分為接近正常和松弛兩級(jí)，Kondo等［9］則與韌帶完整性一起考慮，作為評價(jià)指標(biāo)。我們采用與Mae［5］等基本相同的分級(jí)方式，分為緊、輕微松弛和明顯松弛3級(jí)，便于評價(jià)前向穩(wěn)定性。

另外，本研究中，兩組各有1例部分?jǐn)嗔?，未出現(xiàn)完全斷裂的情況，這與Kinugasa等［8］和Toritsuka等［21］的研究結(jié)果相似，考慮與二次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)距重建手術(shù)時(shí)間較短（平均14.7月）有關(guān)。而韌帶部分?jǐn)嗔训幕颊撸砻鎺缀鯚o明顯滑膜覆蓋，表明其存活狀態(tài)較差。

4 總結(jié)

采用自體B-PT-B和HT單束重建陳舊性斷裂ACL（病史>12個(gè)月），術(shù)后短期肉眼觀察兩種移植物愈合形態(tài)學(xué)表現(xiàn)無顯著性差異，前向穩(wěn)定性均滿意，且無顯著性差異。

［1］Pinczewski LA，Lyman J，Salmon LJ，et al. A 10-year comparison of anterior cruciate ligament reconstructions w ith hamstring tendon and patellar tendon autograft. A controlled，prospective trial. Am J Sports Med，2007，35（4）：564-574.

［2］Sherman OH，Banffy MB. Anterior cruciate ligament reconstruction：which graft is best? Arthroscopy，2004，20（9）：974-980.

［3］Poehling GG，Curl WW，Lee CA，et al. Analysis of outcomes of anterior cruciate ligament repair w ith 5-year follow-up：allograft versus autograft. A rthroscopy，2005，21（7）：774-785.

［4］Ahn JH，Yoo JC，Yang HS，et al. Second-look arthroscopic fi ndings of 208 patients after ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15（3）：242-248.

［5］Mae T，Shino K，Matsumoto N，et al. Anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring tendons w ith minimally required initial tension.Arthroscopy，2010，26（10）：1289-1295.

［6］Otsubo H，Shino K，Nakamura N，et al. Arthroscopic evaluation of ACL grafts reconstructed w ith the anatomical two-bundle technique using hamstring tendon autograft. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15（6）：720-728.

［7］Bruce D，Robert J，Joseph A，et al. Treatment of anterior cruciate ligament injuries，Part I. Am J Sports Med，2005，33（10）：1579-1602.

［8］Kinugasa K，Mae T，Matsumoto N，et al. Effect of patient age on morphology of anterior cruciate ligament grafts at second-look arthroscopy. Arthroscopy，2011，27（1）：38-45.

［9］Kondo E，Yasuda K. Second-look arthroscopic evaluations of anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction：Relation w ith postoperative knee stability. Arthroscopy，2007，23（11）：1198-1209.

［10］Gulotta LV，Rodeo SA．Biology of autograft and allograft healing in anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Sports Med，2007，26（4）：509-524．

［11］郭林，楊柳，段小軍，等. 保留前交叉韌帶組織對異體骨－髕腱－骨移植物表面再血管化的影響. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89（29）：2030-2033.

［12］Woo SL，Chan SS，Yamaji T. Biomechanics of knee ligament healing，repair，and reconstruction. J Biomech，1997，30（5）：431-439.

［13］ 楊 渝平，敖英芳. 自體骨－髕腱－骨和腘繩肌腱單束重建前交叉韌帶的愈合形態(tài)學(xué)和前向穩(wěn)定性對比. 中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（3）：245-248.

［14］Adachi N，Ochi M，Uchio Y，et al. Mechanoreceptors in the anterior cruciate ligament contribute to the joint position sense. Acta Orthop Scand，2002，73（3）：330-334.

［15］Murray MM，Martin SD，Martin TL，et al. Histological changes in the human anterior cruciate ligament after rupture. J Bone Joint Surg（Am），2000，82（10）：1387-1397.

［16］Lee BI，Kw on SW，Kim JB，et al. Comparison of clinical results according to amount of preserved remnant in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using quadrupled hamstring graft. A rthroscopy，2008，24（5）：560-568.

［17］Ochi M，Adachi N，Uchio Y，et al. A minimum 2-year follow-up after selective anteromedial or posterolateral bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy，2009，25（2）：117-122.

［18］Ochi M，Adachi N，Deie M，et al. Anterior cruciate ligament augmentation procedure w ith a 1-incision technique：anteromedial bundle or posterolateral bundle reconstruction. Arthroscopy，2006，22（4）：463. e1-5.

［19］Gohil S，Annear PO，Breidahl W. Anterior cruciate ligament reconstruction using autologous double hamstrings：a comparison of standard versus minimal debridement techniques using MRI to assess revascularization. A randomised prospective study w ith a one-year follow-up.J Bone Joint Surg（Br），2007，89（9）：1165-1171.

［20］徐雁，敖英芳，于長隆，等. 四股半腱肌腱重建兔前交叉韌帶后束間結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)歸過程的實(shí)驗(yàn)研究. 中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，24（5）：517-520.

［21］Toritsuka Y，Shino K，Horibe S. Second-look arthroscopy of anterior cruciate ligament grafts w ith multistranded hamstring tendons. A rthroscopy，2004，20（3）：287-293.

［22］ X u Y，Liu J，Kramer S. et al. Comparison of in situ forces and knee kinematics in anteromedial and high anteromedial bundle augmentation for partially ruptured anterior cruciate ligament. Am J Sports Med，2011，39（2）：272-278.