阮玉山 盧桂花 羅 昱 譚源福 張超元 肖紹文

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧 530021)

基底動脈頂端動脈瘤是后循環(huán)最常見的動脈瘤，由于其與后組腦神經(jīng)、穿支動脈、腦干等顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，因此開顱進(jìn)行動脈瘤夾閉的風(fēng)險高，一旦破裂臨床癥狀嚴(yán)重，病死率及致殘率極高。血管內(nèi)栓塞治療因其創(chuàng)傷小、療效好，已成為治療基底動脈頂端動脈瘤的主要手段［1］。本文回顧2000年7月～2010年12月我院血管內(nèi)栓塞治療的17例基底動脈頂端動脈瘤患者的臨床資料，就其介入栓塞治療的手術(shù)時機(jī)、技術(shù)細(xì)節(jié)、成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，評價其療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男7例，女10例。年齡33～66歲，平均50.2歲。破裂動脈瘤12例，未破裂動脈瘤5例。臨床表現(xiàn):動脈瘤破裂的12例均有頭痛，頭痛伴視力下降5例，頭痛伴意識障礙4例，眩暈伴行走不穩(wěn)2例，偏身感覺減退2例，吞咽困難1例，無癥狀體檢MRA發(fā)現(xiàn)3例。按Hunt-Hess分級［2］:Ⅰ級11例，Ⅱ級2例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。12例動脈瘤破裂者均行頭顱CT檢查，顯示不同程度蛛網(wǎng)膜下腔出血。17例均行頭顱CT血管成像(CTA)或數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查，明確診斷為基底動脈頂端動脈瘤。動脈瘤直徑3～12 mm，其中＜5 mm 6例，5～10 mm 9例，＞10 mm 2例。寬頸動脈瘤(瘤頸≥4 mm或者瘤頸∶瘤體≥1∶2)3例。栓塞時間:動脈瘤破裂的12例中6例在出血2天內(nèi)栓塞，3例3天內(nèi)，3例4～10天;未破裂的5例均在發(fā)病3天內(nèi)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):均為基底動脈頂端動脈瘤;排除基底動脈干動脈瘤，椎動脈系統(tǒng)動脈瘤，大腦后動脈動脈瘤等其他后循環(huán)動脈瘤和前循環(huán)動脈瘤，以及需要開顱清除血腫、開顱行動脈瘤夾閉術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 動脈瘤破裂者術(shù)前積極控制血壓、降低顱內(nèi)壓等對癥治療，術(shù)前2 h口服或經(jīng)胃管給予氯吡格雷75 mg，腸溶阿司匹林300 mg。未破裂者術(shù)前積極對癥治療，防止血壓波動，術(shù)前3天口服氯吡格雷(75 mg，每日1次)和腸溶阿司匹林(300 mg，每日1 次)。

1.2.2 特殊器械 根據(jù)動脈瘤的位置、大小和瘤頸的不同而選擇不同的微彈簧圈:包括電解可脫鉑金微彈簧圈(GDC)、電解可脫卸彈簧圈(EDC)(EV3公司，美國)，水解可脫鉑金微彈簧圈(DCS)(Cordis公司，美國)，Matrix(Boston公司，美國)。采用與之相匹配的微導(dǎo)管及支架，包括Tracker系列(Boston公司)、Echelon系列(EV3公司)與 Prowler系列(Cordis公司)、Neuroform自膨式支架(Boston公司)等。窄頸囊狀動脈瘤采用單純彈簧圈栓塞，寬頸囊狀動脈瘤采用支架或者球囊輔助彈簧圈栓塞。

1.2.3 栓塞方法 全麻下經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插管，F(xiàn)6導(dǎo)引導(dǎo)管置入C2平面的椎動脈，置入導(dǎo)引導(dǎo)管后，全身肝素化，首次靜脈推注肝素5000 U，然后每小時追加1000 U，監(jiān)測凝血時間，使其維持在200～250 s。做血管造影選擇工作角度，在路圖(roadmap)下用微導(dǎo)絲引導(dǎo)將微導(dǎo)管口置入動脈瘤腔中外1/3交界處。首先根據(jù)動脈瘤大小選擇合適的3D可脫彈簧圈(Cordis公司，美國)動脈瘤內(nèi)“成籃”，然后選擇不同規(guī)格的可脫彈簧圈填塞動脈瘤腔，至致密填塞或不能再放入彈簧圈為止(圖1)。對于需要應(yīng)用支架技術(shù)栓塞的寬頸動脈瘤，于瘤頸放置支架后行彈簧圈栓塞。栓塞后即行造影，評估動脈瘤填塞情況。動脈瘤體及瘤頸完全不顯影者為完全致密栓塞(栓塞程度100%)(圖2);動脈瘤體不顯影，但瘤頸顯影者為接近完全栓塞(栓塞程度95%);殘留動脈瘤體及瘤頸者為大部分栓塞(栓塞程度90%)［3］。3例腦室出血伴意識障礙或急性腦積水者術(shù)后行腦室穿刺外引流。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)畢肝素自然中和，12 h后拔除動脈鞘。術(shù)前動脈瘤破裂者術(shù)后行腰大池置管持續(xù)引流血性腦脊液3～10 d;出現(xiàn)明顯腦積水者行側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)。所有患者術(shù)后均給予3H(高血壓、高血容量和血液稀釋)治療，常規(guī)用低分子肝素、低分子右旋糖酐抗凝治療1周以上。采用支架輔助彈簧圈栓塞者，術(shù)后常規(guī)用低分子肝素抗凝3天，口服氯吡格雷(75 mg，每日1次)3個月，腸溶阿司匹林(300 mg，每日1次)6個月;不需要支架輔助者，包括術(shù)前動脈瘤破裂以及未破裂者，術(shù)后口服腸溶阿司匹林(300 mg，每日1次)1個月，監(jiān)測凝血時間并及時調(diào)整用藥量。

2 結(jié)果

完全致密栓塞10例(栓塞程度100%)，接近完全栓塞3例(栓塞程度95%)，大部分栓塞3例(栓塞程度90%);1例術(shù)前未破裂者術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂未能繼續(xù)栓塞，術(shù)后第2天死于腦疝。應(yīng)用支架技術(shù)栓塞寬頸動脈瘤3例。6例出現(xiàn)明顯腦積水者行側(cè)腦室腹腔分流手術(shù)，術(shù)后腦積水均消失;無術(shù)后再出血。16例出院前神經(jīng)功能評價采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)［4］:恢復(fù)良好12例;中度病殘，但生活自理3例;重度病殘，生活不能自理1例。16例隨訪6～36個月，平均15個月。無再出血。13例術(shù)后半年復(fù)查DSA或CTA，2例大部分栓塞者動脈瘤復(fù)發(fā)，再次行栓塞治療，術(shù)后半年隨訪DSA無復(fù)發(fā)。

3 討論

圖1 栓塞前DSA檢查(a)示基底動脈頂端動脈瘤(直徑4 mm)，應(yīng)用GDC彈簧圈栓塞后(b)動脈瘤消失 圖2 栓塞前DSA檢查(a)示基底動脈頂端寬頸動脈瘤(瘤頸3 mm，瘤體2 mm)，應(yīng)用Neuroform支架和GDC彈簧圈栓塞后(b)動脈瘤消失(粗箭頭為原有動脈瘤處為彈簧圈充填，細(xì)箭頭所指為Neuroform支架)

后循環(huán)動脈瘤按所屬部位可分為基底動脈頂端動脈瘤、基底動脈干動脈瘤、椎動脈系統(tǒng)動脈瘤、大腦后動脈瘤等。相對于前循環(huán)而言，后循環(huán)動脈瘤開顱手術(shù)風(fēng)險更大，目前首選血管內(nèi)介入治療［5］?；讋用}頂端動脈瘤是后循環(huán)動脈瘤中最常見的，占椎－基底動脈系統(tǒng)動脈瘤50%左右［6］。基底動脈頂端動脈瘤與腦干比鄰，形態(tài)不規(guī)則，多為寬頸及大動脈瘤，一旦破裂病死率極高，此類動脈瘤的治療是神經(jīng)外科一大難題［5］。長期隨訪如果破裂基底動脈頂端動脈瘤不予治療，幾乎所有病例在3～6年內(nèi)死亡或重殘，其死亡主要與動脈瘤再出血有關(guān)，與前循環(huán)動脈瘤相比，其再出血的可能性要高2～3倍［1］。基底動脈頂端動脈瘤由于部位深，顯露困難，手術(shù)空間有限，重要結(jié)構(gòu)較多等原因，手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險很大，尤其對于老年及Hunt-Hess分級較高者，手術(shù)的死亡率及致殘率較高，術(shù)前Hunt-Hess分級越高，預(yù)后越差［7］。血管內(nèi)栓塞治療以其微創(chuàng)性和精確性的特點(diǎn)近年來逐步成為該區(qū)域動脈瘤治療的首選［8～10］。

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血之后2周內(nèi)為再出血的危險期［11］，故對于已經(jīng)破裂出血的顱內(nèi)動脈瘤必須及早處理?；讋用}頂端動脈瘤較易成功栓塞，其成功栓塞率為94% ～100%［1］，本組17例中16例成功栓塞。本組12例已破裂動脈瘤中6例在動脈瘤破裂2天內(nèi)栓塞，效果較好，出院時恢復(fù)良好4例，中度病殘2例;這與許友松等［10］的報(bào)道相符，所以我們主張?jiān)缙谶M(jìn)行栓塞。3例在出血3天內(nèi)栓塞，3例在出血后4～10天栓塞。王芝平等［12］認(rèn)為，出血后6 h～3 d內(nèi)對動脈瘤進(jìn)行栓塞較為理想，可有效處理動脈瘤?；讋用}頂端寬頸動脈瘤及巨大動脈瘤，往往需要行支架治療［13］，本組3例寬頸動脈瘤在使用3D彈簧圈及球囊輔助瘤頸重塑技術(shù)均不能阻止彈簧圈突入基底動脈，后用Neuroform支架與可脫彈簧圈結(jié)合成功栓塞(圖2)。目前有3種支架放置方式:①支架另一端置入一側(cè)大腦后動脈，一端置入基底動脈。這是較常用的，本組3例均采用此方式。這種方式的一個缺點(diǎn)就是當(dāng)動脈瘤巨大時支架難于完全覆蓋瘤頸。②用2個支架構(gòu)成“Y”形分別置入兩側(cè)大腦后動脈及基底動脈［14］。③通過后交通動脈將支架置入雙側(cè)大腦后動脈而騎跨基底動脈頂端，這種方式的放置需要后交通動脈發(fā)育良好［15］。

顱內(nèi)動脈瘤GDC栓塞動脈瘤破裂的原因包括:①術(shù)中動脈瘤自發(fā)性破裂，可能由于術(shù)中血流動力學(xué)的改變誘發(fā);②施行血管造影時注射壓力引起的破裂;③微導(dǎo)管頭端、微導(dǎo)絲或彈簧絲頂破動脈瘤，其中微導(dǎo)絲引起動脈瘤破裂機(jī)會較小。本組1例(瘤體直徑4 mm)置入微導(dǎo)管時發(fā)生微導(dǎo)管穿出導(dǎo)致動脈瘤破裂，撤管后盡管繼續(xù)栓塞了動脈瘤，但微導(dǎo)管穿出動脈瘤的破口較大，出血較多，病人術(shù)后第2天死亡。栓塞時必須注意幾點(diǎn):①嚴(yán)格控制血壓，將收縮壓控制在120 mm Hg以下，高血壓者控制平均動脈壓在基礎(chǔ)血壓的2/3左右;②多數(shù)時候術(shù)中破裂是由于操作不當(dāng)引起，所以操作要輕柔，避免導(dǎo)絲、導(dǎo)管積聚大張力引起彈跳刺破動脈瘤，小動脈瘤(＜4 mm)術(shù)中破裂可能性高，栓塞小動脈瘤時，微導(dǎo)管不應(yīng)進(jìn)入動脈瘤過深，推送彈簧圈時要慢，遇有阻力時稍回撤微導(dǎo)管;③根據(jù)靶血管的實(shí)際血流量調(diào)整高壓注射器的注射速度，既保證動脈瘤及相關(guān)血管顯影清晰，又不至于壓力過高引起動脈瘤破裂。一旦術(shù)中發(fā)生破裂，首先應(yīng)立刻降低血壓，并用魚精蛋白中和肝素，在動脈瘤填塞滿意以前盡量少用對比劑。如果微導(dǎo)管已經(jīng)到位，則繼續(xù)填塞瘤腔，直至填塞完全;如彈簧圈已穿出動脈瘤，不應(yīng)該將其抽回，而應(yīng)設(shè)法將后部分彈簧放置于動脈瘤內(nèi)，并繼續(xù)栓塞;如果微導(dǎo)管已穿出動脈瘤，不撤管，可再用一條微導(dǎo)管將動脈瘤栓塞后再撤管。如果微導(dǎo)管尚未到位，則中止手術(shù)并即刻復(fù)查顱腦CT，根據(jù)出血量決定是否急癥開顱手術(shù)或腦室外引流。

后循環(huán)動脈瘤破裂比前循環(huán)動脈瘤破裂更易發(fā)生腦積水，其總分流術(shù)高達(dá)71%(前循環(huán)動脈瘤26.5%)［16］，本組6 例(35%)行分流術(shù)，盡早行腦室外引流。對于未破裂動脈瘤是否治療是有爭議的，有研究表明后循環(huán)未破裂動脈瘤比前循環(huán)未破裂動脈瘤更易發(fā)生破裂，所以對于有癥狀的、＞25 mm或有家族蛛網(wǎng)膜下腔出血史的后循環(huán)未破裂動脈瘤主張治療［17］，尤其是基底動脈頂端大動脈瘤。基底動脈頂端動脈瘤和其他前循環(huán)動脈瘤比較有著不同的臨床特征，掌握它們對血管內(nèi)治療成功極為重要?；讋用}頂端動脈瘤較易成功栓塞，但因?yàn)閯用}瘤直接受到基底動脈血流沖擊，易于復(fù)發(fā)，尤其是大動脈瘤及未能夠完全栓塞的動脈瘤，本組術(shù)后半年2例復(fù)發(fā)，再次栓塞治療，所以術(shù)后半年必須復(fù)查DSA或CTA。

總而言之，血管內(nèi)栓塞是治療基底動脈頂端動脈瘤的一種微創(chuàng)、相對安全有效的治療方法。

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