王永鵬 張慶彤 閆曉菲 宋 純

(遼寧省腫瘤醫(yī)院大腸外科，沈陽 110042)

國(guó)外腹腔鏡醫(yī)師及助手需要經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)2年的嚴(yán)格培訓(xùn)后，方可在有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行人體操作。我國(guó)腹腔鏡在短期培訓(xùn)方面做了一些工作［1］，但是持鏡醫(yī)師訓(xùn)練這一環(huán)節(jié)得不到足夠的重視。近20年，腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)(laparoscopic colorectal cancer surgery，LCCS)在國(guó)內(nèi)外蓬勃開展，手術(shù)難度相對(duì)較大，所以術(shù)者與持鏡醫(yī)師之間的配合顯得尤為重要。我院自2006年起開展LCCS，手術(shù)例數(shù)超過400例，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，本文就LCCS術(shù)中持鏡醫(yī)師的操作技巧和一些心得體會(huì)進(jìn)行探討。

1 持鏡醫(yī)師的作用

腹腔鏡鏡頭相當(dāng)于術(shù)者的眼睛，其效果如何直接關(guān)系到手術(shù)操作的順利與否，甚至關(guān)系成敗。持鏡醫(yī)師操控這雙“眼睛”，所以它很難像開腹手術(shù)那樣被術(shù)者隨心所欲的控制，要操控好這雙“眼睛”需要持鏡醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，更需要持鏡醫(yī)師與術(shù)者之間有默契的配合。優(yōu)秀的持鏡醫(yī)師可以給術(shù)者提供優(yōu)質(zhì)細(xì)膩的畫面，而不合格的持鏡醫(yī)師會(huì)增加術(shù)者手術(shù)的難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間甚至?xí)挂恍┛梢酝瓿傻母骨荤R手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。在國(guó)外，一個(gè)優(yōu)秀的持鏡醫(yī)師需要扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)并經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)［2］，而我國(guó)一些醫(yī)院的持鏡醫(yī)師卻由低年資醫(yī)生擔(dān)任，對(duì)手術(shù)過程并不了解，對(duì)腹腔鏡性能也不熟悉，所以很難達(dá)到術(shù)者的要求，甚至有些醫(yī)院由實(shí)習(xí)學(xué)生擔(dān)任或是經(jīng)常輪換，這都會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)的質(zhì)量。

目前，較為常見的腹腔鏡有0°前視鏡及30°前斜視鏡。前者視野較窄，不能提供多角度的視野，只能做一些簡(jiǎn)單的腹腔鏡手術(shù);后者為廣角視鏡，可提供廣視野多角度畫面，更有利于解剖視野顯露，保證手術(shù)視野的清晰，增加手術(shù)的安全性。我們總結(jié)30°前斜視鏡的操作經(jīng)驗(yàn)，有個(gè)比方有利于初學(xué)者操控30°前斜視鏡:轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身猶如人整個(gè)身體的空間旋轉(zhuǎn)，視野的上下左右會(huì)顛倒，轉(zhuǎn)動(dòng)30°鏡頭猶如人身體直立不動(dòng)只轉(zhuǎn)動(dòng)眼睛，觀察的角度變換而視野不會(huì)顛倒。絕大多數(shù)結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)使用30°前斜視鏡。近來，Olympus公司生產(chǎn)的LTF-VP四方向腹腔鏡(Deflectable-Tip Video Laparoscope)，更能增加手術(shù)部位視野。

2 持鏡醫(yī)師以術(shù)者為中心，以服務(wù)手術(shù)為目的，注意操作技巧

持鏡醫(yī)師操控腹腔鏡，指引著整個(gè)手術(shù)的進(jìn)程，要始終設(shè)想自己即是術(shù)者，站在術(shù)者的角度觀察目標(biāo)，要以鏡頭能夠最佳的滿足當(dāng)前手術(shù)操作為目的，而不是自己看的清晰與否，但又不能讓腹腔鏡干預(yù)術(shù)者的操作器械。在手術(shù)開始前，持鏡醫(yī)師應(yīng)調(diào)試好鏡頭焦距、光源，對(duì)好白平衡。室溫較低時(shí)，應(yīng)用熱鹽水、紗布預(yù)熱鏡頭，以免進(jìn)入腹腔后產(chǎn)生水汽而影響清晰程度。氣腹建立以后，置入腹腔鏡頭，首先要探查全腹，持鏡醫(yī)師應(yīng)給出腹腔的遠(yuǎn)景以了解腹腔內(nèi)有無粘連、出血、積液等情況以及各臟器的一般情況，然后再近景對(duì)各個(gè)臟器逐一觀察。當(dāng)術(shù)者trocar穿刺時(shí)，鏡頭應(yīng)相應(yīng)轉(zhuǎn)向該部位，并給出穿刺點(diǎn)周圍情況，尤其trocar前進(jìn)的方向應(yīng)充分暴露，以防損傷鄰近臟器。手術(shù)開始后，先是遠(yuǎn)景，便于術(shù)者找到手術(shù)切入點(diǎn)，再適當(dāng)調(diào)整距離，控制畫面穩(wěn)定，讓術(shù)者開始從容的進(jìn)行手術(shù)操作。

此外，整個(gè)術(shù)程中，持鏡醫(yī)師應(yīng)密切配合術(shù)者，還需掌握以下的操作技巧:①盡量保持畫面穩(wěn)定，不能隨意移動(dòng)，同時(shí)，切忌畫面快速平移，使觀察者視覺疲勞。②將擦試鏡頭等動(dòng)作盡量與術(shù)者更換器械同步，以縮短術(shù)程。③根據(jù)每步具體操作給出遠(yuǎn)近景;操作區(qū)域盡量放在屏幕中央，并多傾向于術(shù)者操作的前進(jìn)方向。④利用視角差避開對(duì)術(shù)者操作的干擾，讓鏡身與術(shù)者的操作器械不在一條直線上，保證立體的三角視差。當(dāng)術(shù)者更換器械時(shí)鏡頭亦應(yīng)相應(yīng)地退后，給出遠(yuǎn)景，便于術(shù)者器械能夠辨清方向，順利地抵達(dá)術(shù)區(qū)，避免不必要的延誤時(shí)間［3］。⑤沖洗時(shí)鏡頭要離術(shù)區(qū)稍遠(yuǎn)些，以避免濺上水珠，而吸引時(shí)應(yīng)靠近術(shù)區(qū)，以便觀察有無術(shù)野出血。⑥當(dāng)取標(biāo)本時(shí)，要適當(dāng)給出遠(yuǎn)景，并翻轉(zhuǎn)至腹前壁擬切口處，以便術(shù)者判斷腸管可否完全從腹腔內(nèi)取出。⑦術(shù)者取腹腔內(nèi)物品時(shí)，比如紗布、脫落的淋巴結(jié)、皂化物或廢棄的血管夾等，鏡頭要全程追蹤直至取出，以避免由于不慎落入腹腔內(nèi)而費(fèi)時(shí)尋找。⑧術(shù)中如出現(xiàn)白色的反光或出血較多呈紅色反光狀態(tài)，可將顏色相反的物品置入術(shù)野，以減輕反光度，便于操作?？傊?，持鏡醫(yī)師不應(yīng)輕視在術(shù)中所起的作用，手術(shù)全程都要全神貫注，積極配合術(shù)者，以縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效果。尤其在剛剛開展腹腔鏡手術(shù)的單位，術(shù)者的“手”和持鏡醫(yī)師的“眼”的協(xié)調(diào)能力要受到很大考驗(yàn)［4］，更需要持鏡醫(yī)師的不懈努力和團(tuán)隊(duì)之間的密切配合。

3 術(shù)中特殊情況的處理

腹腔鏡手術(shù)不同于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，手術(shù)速度和效果受很多因素的影響，如氣腹的效果，腹腔鏡視野的穩(wěn)定性，超聲刀等操作器械的熟練度等，也缺少傳統(tǒng)手術(shù)的手控性，各種因素的干擾使腹腔鏡手術(shù)過程中有一些特殊情況的出現(xiàn)并需要相應(yīng)的處理。①腹腔鏡通過trocar進(jìn)入腹腔時(shí)最容易污染鏡頭，很多人并未注意，在鏡頭污染時(shí)單純擦拭鏡頭而忽略了trocar。因?yàn)閠rocar置入后，由于高腹壓，器械進(jìn)出造成氣體反流帶出組織及血漬，鏡頭接觸污染的防漏氣閥門造成鏡頭污染。因此，在每次鏡頭置入前需要注意trocar閥門，如有污漬用干凈紗布清理［5］。②腹腔鏡手術(shù)中鏡頭不清晰的原因主要是鏡頭起霧和鏡頭污染。鏡頭與身體的溫差導(dǎo)致鏡體進(jìn)入腹腔后會(huì)在鏡頭上形成水霧，用熱水浸泡有助于預(yù)防鏡頭起霧;在狹小的空間操作時(shí)候，比如游離骶前或直腸側(cè)壁，超聲刀的水霧或組織碎片及血液很容易使鏡頭模糊，出現(xiàn)此種情況最好的方法就是在超聲刀產(chǎn)生水霧的同時(shí)遠(yuǎn)離但不偏離手術(shù)區(qū)，超聲刀一次切割或凝固結(jié)束后，再靠近手術(shù)區(qū)，讓術(shù)者看清操作的方向，然后進(jìn)行超聲刀第二次操作，鏡頭再次離開，如此反復(fù)。③術(shù)中鏡頭污染后，如果手術(shù)不允許中斷，但又必須迅速使術(shù)野清晰的時(shí)候，可在臟器表面擦試，使鏡頭與組織完全接觸，擦拭力度要適中，鏡頭在組織上停留的時(shí)間要短。此法并不能真正解決問題，只是使術(shù)野暫時(shí)清晰，在手術(shù)告一段落時(shí)應(yīng)該立即取出鏡頭，用正規(guī)方法擦凈鏡頭表面，避免體液在鏡頭上凝固。④出現(xiàn)意外情況不可驚慌，鏡頭必須保持穩(wěn)定，等待術(shù)者命令，不可擅自拔出腹腔鏡。如有大出血，只要鏡頭沒有被污染，要從血噴射部位的斜側(cè)方看入，不可迎著血噴射的方向，以免被血流污染，并保持視野穩(wěn)定，以方便術(shù)者完成緊急情況的處理。

4 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中關(guān)鍵解剖部位的暴露

LCCS相對(duì)于膽囊手術(shù)開展較晚，是因?yàn)榻Y(jié)直腸的解剖較為復(fù)雜，手術(shù)難度較大。如果掌握了開腹的結(jié)直腸癌手術(shù)，并能夠掌握腹腔鏡操作的技巧，經(jīng)過一定的學(xué)習(xí)曲線，還是可以完成腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的。在整個(gè)結(jié)直腸癌手術(shù)過程中，有幾個(gè)關(guān)鍵的解剖部位，暴露難度較大，也決定手術(shù)速度和效果，需要持鏡醫(yī)師注意并掌握相關(guān)技巧。

①腸系膜上血管的暴露:在右半結(jié)腸切除術(shù)中，腸系膜上血管的暴露是手術(shù)的開始，也是手術(shù)的關(guān)鍵，術(shù)者的位置是在患者的下方(兩腿之間)，那么持鏡醫(yī)師要隨時(shí)想象自己的鏡頭是術(shù)者的眼睛，也要讓視野從下至上，沿著腸系膜上血管的走行方向暴露，并置于中間偏右，因?yàn)榧磳㈦x斷的回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管均在腸系膜上血管的左側(cè)(圖1)。

②腸系膜下血管的暴露:直腸癌TME手術(shù)及Miles手術(shù)，離斷腸系膜下血管是關(guān)鍵。此時(shí)，持鏡醫(yī)師應(yīng)將鏡頭從右側(cè)射入，讓術(shù)者感覺自己的視線與患者軀干是基本垂直的狀態(tài)。腹主動(dòng)脈的主干是平行于顯示器的下沿，而腸系膜下血管則與腹主動(dòng)脈成一個(gè)30°～45°的夾角，然后再不斷調(diào)節(jié)30°前斜視鏡鏡頭的角度并配合另一助手讓術(shù)者從血管的上方、側(cè)方及下方均可清楚看到血管走行，以利于離斷血管(圖2)。

③骶前的暴露:骶前暴露在開腹手術(shù)中很困難，尤其是盆腔狹窄的男性，腹腔鏡卻可以自由的進(jìn)入骶前區(qū)域，但是由于骶前空間狹小，要使鏡頭不被組織碎片、血液污染或不干擾其他操作器械，也有一定難度。關(guān)鍵是調(diào)整30°鏡頭的角度，可從側(cè)方或下方看人，盡量讓骶前筋膜暴露在視野中央，并最大限度地利用視角差，減少與其他器械的相互干擾(圖3)。

5 雙孔腹腔鏡的開展和四方向腹腔鏡的應(yīng)用

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)通常是四孔或者五孔，在下腹部或是左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處切口取出標(biāo)本。近年來，部分醫(yī)院將單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到結(jié)直腸癌手術(shù)，但是有一些局限性:①手術(shù)難度加大，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng);②視野和操作器械角度過小;③操作器械之間及其與腹腔鏡之間相互干擾;④適應(yīng)證窄，一般不適合直腸手術(shù);⑤直腸術(shù)后需要放置引流，如放在臍孔處則不方便且引流路線過長(zhǎng)，如放置在左右下腹部仍需要切口。

最近我院開展雙孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，于臍置入2.5 cm Triport，進(jìn)入鏡頭及1～2把輔助操作鉗，并在右下腹設(shè)置主操作孔兼術(shù)后腹腔引流。標(biāo)本經(jīng)臍通道取出，置入抵釘座，不再腹壁開口，減少損傷。適用于大多數(shù)乙狀結(jié)腸、直腸手術(shù)。熟練腹腔鏡手術(shù)操作者，手術(shù)時(shí)間略微長(zhǎng)于普通腔鏡手術(shù)。

雙孔腹腔鏡手術(shù)主操作孔離Triport較遠(yuǎn)且有一定角度，操作起來難度不大。輔助操作鉗與腹腔鏡鏡頭靠近且角度極小，器械相互干擾導(dǎo)致輔助操作及持鏡的難度增加，并影響畫面穩(wěn)定性，同時(shí)違背了腹腔鏡強(qiáng)調(diào)的“三角分布”原則，出現(xiàn)了所謂“筷子效應(yīng)”，進(jìn)而造成腹腔內(nèi)臟器牽拉受限，視野暴露困難。在此情況下，除需要持鏡醫(yī)師密切配合并掌握技巧外，建議應(yīng)用頭部可彎曲的高清鏡頭［6，7］。比如Olympus公司生產(chǎn)的LTF-VP四方向腹腔鏡在很大程度上解決了輔助鉗操作困難和視野暴露困難的問題，四方向鏡子的前端能以100°向四個(gè)方向旋轉(zhuǎn)，避免直線視野，可以在術(shù)野上方、側(cè)方、下方垂直觀看而獲得立體的術(shù)野影像。同時(shí)，鏡身就會(huì)與輔助操作鉗形成交叉而有一定角度，腹腔外避免器械相互干擾，腹腔內(nèi)輔助鉗的操作空間增加，使手術(shù)更加安全有效率。需要注意的是，該鏡頭前端受其他的器械碰撞會(huì)移動(dòng)，造成畫面不穩(wěn)定，故術(shù)者操作動(dòng)作不宜過大(圖4)。綜上所述，完美的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，離不開優(yōu)秀的腹腔鏡持鏡醫(yī)師。腹腔鏡持鏡醫(yī)師應(yīng)該充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，刻苦訓(xùn)練，掌握技巧，積極配合術(shù)者，更好地完成手術(shù)。

圖1 腸系膜上血管的暴露:箭頭所示的中間粗血管為腸系膜上靜脈(SMV)，基本原則是將腸系膜上靜脈保持屏幕中央或略右側(cè)，走行向上或稍偏向右上。牽拉回結(jié)腸血管，使之與SMV呈一定的角度。右圖向右傾斜角度稍大 圖2 腸系膜下血管的暴露(游離前、后):主動(dòng)脈基本與圖片下邊平行，使術(shù)者視線垂直于患者軀干，腸系膜下動(dòng)脈(IMA)與腸系膜下靜脈(IMV)與主動(dòng)脈及髂血管分叉處大約呈45° 圖3 骶前筋膜的暴露:調(diào)節(jié)鏡頭角度使腹腔鏡近似水平，可同時(shí)看到骶前及直腸后系膜，同時(shí)與超聲刀呈一個(gè)角度，便于術(shù)者操作，并減少狹小空間里器械的相互干擾 圖4 四方向腹腔鏡的應(yīng)用:鏡頭可以隨意調(diào)節(jié)，最大角度是100°(圖4a)，角度的自由調(diào)節(jié)有利于腹腔鏡在腹腔內(nèi)外減少對(duì)其它器械的干擾(圖4b)，尤其適用于單孔、雙孔腹腔鏡

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