曾偉紅

(新化縣人民醫(yī)院 湖南新華 417600)

動靜脈內瘺是尿毒癥患者進行血液透析最理想的血管通道,具有易穿刺、感染率低、創(chuàng)傷小和血流量充足的特點,由于人體內并非所有血管均適合造瘺,因此,對于已做的動靜脈內瘺的保護至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2000年5月到2002年10月間共收治初次建立動靜脈內瘺進行血液透析的尿毒癥患者150例,其中86例男性,64例女性,年齡23～81歲,平均年齡65.1歲。84例慢性腎小球腎炎,48例糖尿病腎病,18例慢性腎盂腎炎。將所有患者分為觀察組和對照組,每組75例,分別行護理干預和普通護理,2組年齡、性別及病情無顯著差異。

1.2 治療方法

選擇非慣用側肢體的頭靜脈-肱動脈或頭靜脈-橈動脈等具有較大管徑、較少分支、質地柔軟并血流通暢的血管進行造瘺,以端側或側側吻合為手術方式,以低分子肝素為抗凝劑,進行血液透析,每周2～3次,每次4～5h,采用型號為16G的穿刺針,血流量控制在200～280mL/min[1]。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 12.5軟件對所有數據進行分析處理,采用t檢驗,率的比較用χ2檢驗,P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

通過8年的隨訪,觀察組在動靜脈內瘺的使用時間方面明顯優(yōu)于對照組,差異顯著,詳見表1。

3 護理干預措施

3.1 心理干預

由于受到長期病痛的折磨和經濟影響,患者極易產生煩燥、焦慮、恐懼等心理變化,對于透析的配合度下降,甚至抵觸治療,為此,要針對患者的心理需求和疾病、手術特點,做好患者的心理疏導,通過熱情的接待、耐心的講解、周到的服務、和靄的語言,冷靜的處理和準確的操作,緩解患者的緊張情緒,提高他們的配合度,建立和諧的護患關系[2]。

表1 2組內瘺使用時間對比[例(%)]

3.2 保護好肢體

要加強對肢體的保護,在即將造瘺的肢體上應禁止如靜脈輸液、抽血及測血壓等帶有創(chuàng)傷性質的治療或操作,對于有鎖骨下靜脈置管史的患者在造瘺前要做靜脈造影,以全面評價靜脈血管的通暢程度。要維持130～140/80～90mmHg的正常血壓范圍,以防在術后由于低血壓而形成血栓。同時對于高血脂、高血壓、高粘滯血癥、高度水腫、凝血異常等癥狀給予及時地糾正,并鼓勵患者多做握拳動作[3]。

3.3 做了內瘺使用前的護理[5]

(1)要保持治療室20～25℃的適宜溫度,以防寒冷刺激而引起血管收縮,同時要保持寬松的衣袖,敷料不要過緊,不要采用環(huán)形包扎方式,為便于靜脈回流和減輕組織水腫,應盡量抬高患肢。

(2)對內瘺和傷口情況要密切觀察,每天3～4次,主要觀察是否存在滲液、滲血、紅腫、博動、震顫及血管雜音等現象,一旦發(fā)現異常,應立即向醫(yī)生報告,并做相應處理。

(3)此外,要指導患者在早期多進行握拳動作,并給予理療、局部熱敷等護理,以促進內瘺的早日成熟。

3.4 內瘺使用期間的護理[5]

內瘺一般需要1～6個月才能成熟,最好在成形術后3～4個月后再使用。由于使用初期內瘺發(fā)育尚未完全成熟,操作不當極易引起撕裂、損傷并導致血腫的形成,因此,在初次使用時,一定要由技術熟練、經驗豐富的護士完成。為提高成功率,對于新內瘺的第一次穿刺,動脈穿刺點應遠離吻合口,可暫時選擇在肘正中靜脈或貴要靜脈離心方向穿刺作動脈,而靜脈穿刺則選擇另一上肢或下肢靜脈。待內瘺成熟后再重新選擇合適穿刺點,進行相應操作。內瘺成熟后,應選擇距離吻合口5cm以上處作為動脈穿刺點,動脈與靜脈盡量勿穿刺于同一血管上,如在一條血管上選擇動脈和靜脈穿刺點時,兩點之間應不低于10cm,以盡量避免再循環(huán),提高透析質量。穿刺點要輪流更換,切忌定點穿刺,以繩梯式或者線式穿刺為原則,每次更換一個點,每個穿刺點相距1cm左右,這樣可使整條內瘺均勻使用。選擇型號為16G的穿刺針,血流量要逐漸加大,開始時以200mL/min為宜,以免形成過大負壓而導致針頭緊貼管壁而造成損傷,隨內瘺成熟而逐漸加大血流量。在血液透析過程中要對穿刺點、針頭及血壓情況進行嚴密監(jiān)視,以觀察是否存在滲液、滲血、移位、脫出及血壓過低現象,并關注血流量變化。透析結束時,將方紗卷沿與穿刺點相同軸向放置于穿刺點上,將針頭緩慢拔出,針尖離開血管時,迅速下壓紗卷,固定好,必要時可使用松緊帶,但不要過緊,以能觸摸到血管博動和不出血為最宜,30min后,可將固定膠帶去除。在治療間歇期,患者應時刻注意雜音及震顫現象,一旦出現,應立即到醫(yī)院進行處理。

3.5 預防內瘺感染[6]

每天對透析室進行消毒和空氣凈化,嚴格執(zhí)行無菌操作,防止醫(yī)源性感染。同時對患者進行衛(wèi)生宣教,做好穿刺點的清潔、保護工作,隨時保持干燥,并隨時觀察穿刺點狀況,一旦出現硬結、紅腫及疼痛感,要立即選擇新的穿刺點,并進行適當處理。

4 討論

血液透析是尿毒癥患者最重要、最常用的血液凈化方法,而動靜脈內瘺做為生命線直接影響到血液透析的順利進行,一旦發(fā)生閉塞,患者就必須進行通路重建,不僅增加經濟負擔而且還要承受身心痛苦,因此能否對動靜脈內瘺進行有效保護,將直接關系到血液透析的成功與否,我院通過對血液透析尿毒癥患者采用有針對性的護理干預,取得了較為滿意的效果,通過8年的隨訪,觀察組的內瘺使用時間明顯優(yōu)于對照組,其中5年以上占到61.3%,3年以下只有6.7%,而對照組的相應情況為9.3%和22.7%,相關差異具有統(tǒng)計學意義,說明通過有針對性的護理干預,能夠有效延長動靜脈內瘺的使用壽命,減輕患者痛苦,提高患者的生存質量。

通過科學、合理的護理干預,能夠有效延長血液透析尿毒癥患者動靜脈瘺的使用壽命,促進透析的順利進行,提高患者的生存質量。

[1]曾牡華,張舜英.慢性血液透析患者動靜脈內瘺的護理[J].現代臨床護理,2008,8(8):47～48.

[2]張麗華.維持性血液透析患者動靜脈內瘺的護理[J].中國中醫(yī)藥,2009,7(3):60～61.

[3]李惠.血液透析患者動靜脈內瘺的護理[J].當代護士,2008,10:97～98.

[4]白福香.血液透析患者動靜脈內瘺85例的護理[J].當代醫(yī)學,2009,15(13):103～104.

[5]陳玉玉,王琴,張艷芳.血液透析患者血管通路-動靜脈內瘺的護理[J].中國醫(yī)藥指南,2008,6(19):170～172.

[6]馬俊杰,王穎,郝建榮,等.血液透析患者動靜脈瘺的護理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2009,6(31):88.