王平

(上海市中山醫(yī)院青浦分院放射科 上海 201700)

肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌入侵人體后在一定條件下引起的肺部慢性傳染病。病理特點是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死,易于形成空洞。在我國肺結(jié)核是一種常見病,近年來有回升的趨勢。

1 臨床資料

收集100例較完整的病例資料,年齡最小12歲,最大82歲,男性多于女性。主要臨床表現(xiàn):低熱、倦怠、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰,咯血,胸痛,呼吸困難等[3]。CT掃描采用GE16層Lightspeed螺旋CT機(jī),層厚7.5MM,層距7.5MM。

2 結(jié)果

100例肺結(jié)核中:(1)發(fā)生于典型部位(單側(cè)或兩側(cè)的肺上葉尖后段和下葉背段)67例,發(fā)生于不典型部位(其他肺葉、肺段)33例。(2)斑片、結(jié)節(jié)、纖維條索影83例(圖1),多發(fā)者散在分布,密度不均勻。(3)合并空洞35例,無壁、薄壁或厚壁空洞(圖6、7、8、9)。(4)可見鈣化28例,呈斑點狀、結(jié)節(jié)狀(圖1、13、14、15)。(5)大片致密影8例,顯示支氣管充氣相(圖10)。(6)腫塊8例,密度較高且不均勻(圖5、6)。(7)有明顯的支氣管播散24例,呈沿肺紋理分布的小葉性模糊陰影(圖2、3、4、7、9)。(8)結(jié)核球10例,為結(jié)節(jié)灶,密度或CT值較高,邊界光整,或有長毛刺,多不強(qiáng)化,內(nèi)見顆粒狀鈣化,鄰近可有衛(wèi)星灶(圖13、14、15)。(9)淋巴腫5例;肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大(>10mm)(圖5),可伴縱隔淋巴結(jié)鈣化。(10)肺內(nèi)粟粒6例,表現(xiàn)為三均勻粟粒狀結(jié)節(jié)影(圖12)。(11)伴胸腔積液18例,胸腔后緣弧形低密度影(圖11)。(12)2種或2種以上的肺部病變并存53例,可表現(xiàn)為滲出、增殖、壞死、空洞、纖維化、鈣化等多種表現(xiàn)(圖1、5、6、7、9、11)。(13)合并疤痕性肺氣腫、肺大泡8例。(14)可見牽引性支氣管擴(kuò)張7例。(15)支氣管狹窄3例。(16)空洞內(nèi)合并曲菌球3例。

3 討論

3.1 原發(fā)型肺結(jié)核

為初染結(jié)核,多見于兒童或青年。初染時表現(xiàn)為原發(fā)綜合征,在原發(fā)病灶吸收后表現(xiàn)為胸內(nèi)淋巴結(jié)核。CT表現(xiàn)為單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大,同時肺野多伴滲出性原發(fā)病灶[1]。

3.2 繼發(fā)性肺結(jié)核

(1)多見于單側(cè)或兩側(cè)的肺上葉尖后段和下葉背段(67%),本組比例略低于文獻(xiàn)報道[4],原因可能是因為有支氣管播散,播散灶可見于其他任何肺葉。

(2)繼發(fā)性肺結(jié)核開始時常類似肺炎樣病灶,多位于肺尖區(qū)。病變可通過吸收、纖維化、鈣化而趨向愈合;以好發(fā)部位的斑點、斑片、結(jié)節(jié)狀模糊影伴有纖維條索(83%),合并牽引性支氣管擴(kuò)張(7%),合并疤痕性肺氣腫、肺大泡(8%),或伴鈣化(28%)為最常見,具有一定特征[2]。

(3)結(jié)核病灶有通過支氣管、血液、淋巴管播散的特點。如果有血液播散,則多半有三均勻的肺內(nèi)粟粒(6%);當(dāng)一干酪樣或液化的結(jié)核結(jié)節(jié)在一次或短時間內(nèi)釋放大量結(jié)核桿菌進(jìn)入血流,即可發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核。CT表現(xiàn):雙肺自肺尖至肺底彌漫性分布的粟粒狀結(jié)節(jié)影,這種結(jié)節(jié)無好發(fā)區(qū)域的傾向,結(jié)節(jié)大小一致,多為1～4mm,密度也均勻一致,即急性粟粒型肺結(jié)核具有分布、大小、密度“三個一致”的特點[1]。

(4)如果有淋巴管播散,則有肺門或縱隔的淋巴腫(5%)。

(5)如果有支氣管播散,病灶沿著肺紋理分布,形成“樹芽征”(24%)。表現(xiàn)為鄰近肺野內(nèi)小葉中心的結(jié)節(jié)或分支狀影(樹芽征)。小葉中心結(jié)節(jié)和“樹芽征”除結(jié)核的支氣管播散外,還可見于其他支氣管病變,但是結(jié)核病人出現(xiàn)小葉中心結(jié)節(jié)或“樹芽征”,提示是活動性肺結(jié)核[1]。在非特異性慢性炎癥及周圍型肺癌中少見此征象[4]。

(6)可見空洞(35%),或空洞內(nèi)伴有曲菌球結(jié)節(jié)(3%)。病灶進(jìn)展,發(fā)生干酪樣壞死、液化,壞死物經(jīng)支氣管排出后形成空洞。在CT圖像上,肺結(jié)核空洞常為多發(fā),多見于上葉尖后段或下葉背段?？斩吹拇笮】梢宰詳?shù)毫米到數(shù)厘米,可表現(xiàn)為大的厚壁空洞,洞壁可以規(guī)則或不規(guī)則,可有結(jié)節(jié)樣突起;也可表現(xiàn)為薄壁的“氣囊樣”空洞;還可表現(xiàn)為1～3mm的極小空洞性病灶。在浸潤型肺結(jié)核病中,洞壁多較厚,而薄壁空洞主要見于經(jīng)抗結(jié)核治療后的患者,為厚壁空洞趨于轉(zhuǎn)歸的表現(xiàn)。在空洞與肺門之間有時可見管壁增厚的引流支氣管,此點對于肺結(jié)核的診斷有一定特征性[1]。

圖1 兩肺上葉斑片、結(jié)節(jié)、纖維條索影,可見鈣化。圖2、3 左肺上葉、兩肺下葉背段多發(fā)小葉性病灶。圖4 右肺上葉樹芽征。圖5 左肺增殖性病灶伴左肺門腫塊。圖6 左肺上葉腫塊及厚壁空洞,有結(jié)節(jié)樣突起。圖8 左肺上葉薄壁空洞。圖7、9 氣囊樣空洞,內(nèi)壁光滑,兩肺有支氣管播散。圖10 右肺大片致密影,顯示支氣管充氣相。圖11 右側(cè)胸腔積液,右下肺增殖性病灶。圖12 肺內(nèi)粟粒,表現(xiàn)為三均勻。圖13、14、15 結(jié)核球,內(nèi)有見顆粒狀鈣化,鄰近有衛(wèi)星灶。

(7)干酪性肺炎表現(xiàn)為大片實變(8%),內(nèi)見支氣管充氣征。干酪性肺炎也稱急性結(jié)核性肺炎,是由于肺門淋巴結(jié)或肺內(nèi)結(jié)核灶干酪性壞死潰破于支氣管腔內(nèi)引起的急性吸入性肺炎,大量結(jié)核菌突然侵入一個肺葉或肺段,引起大塊滲出性結(jié)核結(jié)變[1]。如有支氣管狹窄,需要氣管鏡等進(jìn)一步檢查,以除外肺癌的可能。

(8)孤立的結(jié)節(jié)即為結(jié)核球(10%),多不強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯。結(jié)核瘤邊緣多光滑、清楚,無分葉或僅淺分葉,可有點狀或斑點狀、斑片狀鈣化,結(jié)核瘤周圍,一般在外側(cè)緣可見毛刺狀或胸膜粘連帶,大多數(shù)病灶周圍有衛(wèi)星灶。肺結(jié)核瘤的鑒別診斷主要是周圍型小肺癌。肺癌結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則,邊緣毛糙,有分葉且較深,多有毛刺或棘狀突起或鋸齒狀改變;常有支氣管充氣征與空泡征,鈣化少見;常有胸膜凹陷征。而結(jié)核瘤邊緣多光整,常見鈣化,周圍多有衛(wèi)星灶。增強(qiáng)掃描,結(jié)核瘤顯示無強(qiáng)化或包膜型強(qiáng)化,肺癌則顯示均勻一致性強(qiáng)化,且強(qiáng)化幅度大,常超過20HU[1]。

(9)如果累及胸膜,可產(chǎn)生胸腔積液(18%),即為結(jié)核性胸膜炎,表現(xiàn)為胸腔后緣弧形低密度影。

(10)多種肺部病變并存常見(53%)。肺結(jié)核是慢性肉芽腫樣的演變過程,病理上分為滲出、增殖、干酪、空洞、纖維化及鈣化。因此CT影像以多種不同性質(zhì)的病變并存為特征[3]。

綜上所述,盡管診斷肺結(jié)核的“金標(biāo)準(zhǔn)”還是找到結(jié)核桿菌,但是CT等影像學(xué)上的特點對肺結(jié)核的診斷意義重大,如特定部位的小斑片、結(jié)節(jié)影、纖維化、鈣化、支氣管播散(樹芽征)、空洞、結(jié)核球、衛(wèi)星灶、胸腔積液以及肺部多種病變并存等等具有明顯的診斷價值。

[1]潘紀(jì)戍.胸部CT鑒別診斷學(xué)[M].上海:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004,8.

[2]路曉軍.成人活動性肺結(jié)核的CT表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志,2003,22:2.

[3]馬家驥.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,11:5.

[4]張傳玉.肺結(jié)核的CT診斷[J].實用放射學(xué)雜志,2001,17:6.