劉青梅 程 玨 王 俊 楊計亮 李國寶

下頜前牙牙髓病及根尖周病是口腔科老年患者常見的疾病，發(fā)病率較高。根管治療術(shù)是目前治療牙髓病及根尖周病的最有效的方法[1]。一般認為下頜前牙多為單根單管，根管治療的過程相對較為簡單，但目前臨床工作中發(fā)現(xiàn)下頜前牙的根管治療失敗率較高。造成下頜切牙根管遺漏的原因較多，分析原因主要是與下頜切牙根管系統(tǒng)的特殊解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。隨年齡的增長，牙齒的髓腔因繼發(fā)牙本質(zhì)增多而變小，一些牙根的橫斷面為啞鈴形空腔，髓腔變小后，啞鈴的柄可能消失，從而使根管的數(shù)目發(fā)生變化。大量的牙體解剖形態(tài)學研究表明，下頜前牙髓腔及根管唇舌徑大于近遠中徑，呈唇舌向的窄扁形狀，易出現(xiàn)雙根管甚至多根管等復雜根管類型。研究表明，下頜切牙雙根管發(fā)生率約為40%，下頜側(cè)切牙雙根管發(fā)生率為9.2%-12.8%。但臨床治療率遠低于此，在Bellizzi和Hartwell的研究中，雙根管的治療率分別為：下頜中切牙16.9%，下頜側(cè)切牙20.2%，下頜尖牙4.1%[2-3]。

本實驗研究針對我院近幾年收治的因下前牙根管治療失敗前來就診的平均年齡在65歲的老年患者，對曾在舌隆突開髓治療的下前牙直接經(jīng)切緣開髓。并對所有的根管行根管再治療術(shù)，研究探討經(jīng)切緣開髓路徑對老年患者下頜前牙根管治療失敗病例進行根管再治療的有效性。

1.材料和方法

1.1 臨床資料 我科接診近幾年主因下前牙經(jīng)根管治療后，出現(xiàn)根尖陰影或反復發(fā)作不能愈合的瘺管前來就診的老年患者?；颊叩钠骄挲g在65歲，年齡最大為75歲，最小為58歲，收集到下頜前牙53例，其中有16例患牙經(jīng)烤瓷冠修復，發(fā)現(xiàn)根尖陰影的患牙30例，出現(xiàn)有反復瘺管的患牙17例。

1.2 材料 高、低速手機，G轉(zhuǎn)，K挫，H挫，測量儀，protaper機用鎳鈦擴大系統(tǒng)，側(cè)方加壓器，垂直加壓器，三氯甲烷溶液，2%次氯酸鈉溶液，EDTA溶液，美松糊劑，牙膠尖，登士柏玻璃離子。

1.3 方法 對53例需要再治療的下頜前牙(經(jīng)烤瓷冠修復者，拆除烤瓷冠)去除原充填物并將開髓孔擴大至切緣，揭全髓室，完全去除髓腔內(nèi)充填材料，并用三氯甲烷溶液溶解原根充材料，15-20號K挫、H挫交替使用，清除原根充材料，仔細探查根管形態(tài)及數(shù)目。根管預備采用protaper機用鎳鈦擴大系統(tǒng)，冠向下法進行根管預備，由SX→S1→S2→F1→F2→F3的順序完成，2%次氯酸鈉根管沖洗，常規(guī)隔濕，干燥，根管消毒，美松糊劑加20號0.6錐度或0.4錐度牙膠尖行根管充填，垂直加壓，氧化鋅暫封，拍X線片。觀察一周后無不適，用登士柏玻璃離子封閉開髓孔。

2.結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 臨床再治療過程中，發(fā)現(xiàn)除樁核烤瓷冠修復的患牙外，大部分需要再治療的患牙開髓孔的位置均為舌側(cè)舌隆突處。經(jīng)下頜前牙直接切緣開髓或截冠后從切緣開髓后，仔細探查是否遺漏根管。結(jié)果顯示，53例再治療患牙中49例下前牙為雙根管。其中，下頜切牙為雙根管26例，下頜側(cè)切牙為雙根管13例，下頜尖牙雙根管10例，4例下切牙為單根管。53例患牙均行完善根管治療術(shù)后定期拍X線片，發(fā)現(xiàn)根尖區(qū)域的瘺管較快愈合，根尖陰影逐漸消失。

2.2 典型病例 女性，66歲，主因左下前牙曾因反復根尖瘺管在外院治療，但治療1個月后癥狀未能緩解，前來就診于我科。治療計劃：建議行完善根管治療術(shù)后待根尖炎癥好轉(zhuǎn)后行樁核加烤瓷冠修復?；颊呔驮\時x線片可見根尖周低密度影像(見圖1)，仔細探查根管發(fā)現(xiàn)左下前牙為雙根管，行常規(guī)完善根管治療術(shù)(見圖2)。

3.討論

下頜切牙位于下頜牙列的最前端，牙體外形較其它牙齒都簡單，多年的教學中都將其作為根管系統(tǒng)中的單根管來講解。因此，通常情況下臨床醫(yī)師認為下頜切牙的治療較為簡單，往往不被重視。但下頜前牙根管系統(tǒng)的復雜性和多樣性使得下頜前牙治療具有不確定性[4,5]。楊汝剛等[4]通過透明牙法的研究表明下頜中切牙的雙根管率為9.43%，下頜側(cè)切牙的雙根管率為22.08%。徐瓊等[6]對120顆下頜切牙的體外研究表明多根管的發(fā)生率為28.2%。黃定明等[7,8]分別采用體視顯微鏡觀察和X線片影像學研究的方法發(fā)現(xiàn)下頜恒切牙雙根管的出現(xiàn)率分別為30%和32.11%。國外學者報道離體下頜切牙雙根管的發(fā)現(xiàn)率從11.5%至41.4%不等[9-11]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)下頜切牙在根管治療后卻存在較高比例的失敗率，有學者認為遺漏根管是該類牙根管治療失敗的主要原因[12]。

老年患者牙齒的髓腔因繼發(fā)牙本質(zhì)增多而變小，下頜前牙牙根的橫斷面的啞鈴的柄可能消失，從而使根管的數(shù)目發(fā)生變化。傳統(tǒng)的下頜前牙開髓時多采用舌側(cè)開髓不影響美觀，舌隆突上方牙體表面距髓腔近直線開髓距離最短保留舌隆突有利于牙體后期修復，但根管治療過程中由于舌隆突和切緣牙體的阻擋，髓腔視野不佳，且不能形成根管的直線路徑，特別容易遺漏舌側(cè)根管；即使可發(fā)現(xiàn)另外的根管，可能只預備另外一個根管的一側(cè)管壁，降低了根管治療的成功率。因此，選擇正確適當?shù)拈_髓路徑是決定老年患者根管治療成功率的關(guān)鍵因素之一。

開髓是根管治療的首要步驟，包括髓腔進入和冠部初預備，一個良好的髓腔入口設(shè)計和完善的髓腔初預備是獲得根管治療成功的基礎(chǔ)，開髓后要充分暴露根管口，建立冠根連續(xù)的直線通路便于器械無阻擋定位并進入根管口或直接抵達根尖部[13]。老年患者下前牙大多出現(xiàn)牙齒磨耗，切緣不完整。臨床治療過程中采用直接經(jīng)切緣開髓路徑進行根管治療，根管路徑趨于直線，操作視野良好，復雜根管的發(fā)現(xiàn)率高，并且根管預備充分便于充填，最終根管治療的成功率高。根管治療后的下頜前牙牙頸部較薄弱，容易發(fā)生折斷。因此，根管玻璃纖維樁、鑄造金屬樁核加烤瓷冠的常規(guī)修復可以彌補下頜前牙前牙美觀和的抗力性降低。本項研究通過臨床效果的觀察，證實直接經(jīng)切緣開髓路徑可為首次根管治療失敗的老年患者病例再次治療。

在治療老年患者下頜前牙時應注意下頜前牙的雙根管可能性，要防止遺漏根管，導致根管治療失敗，特別是在下頜前牙行常規(guī)根管充填后出現(xiàn)反復瘺管或根尖炎癥不能好轉(zhuǎn)時，臨床醫(yī)師應考慮是否遺漏根管，應進行探查根管并徹底治療。本項研究中首次采用直接經(jīng)切緣開髓路徑對這些病例進行根管再治療，治療結(jié)果表明直接經(jīng)切緣開髓路徑能夠更有效地完成復雜根管的充填，為口腔醫(yī)學臨床上如何提高老年患者根管治療成功率提供了新的思路。

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