余立強(qiáng) 薛紅玉 王 平

多種原因可致牙列重度磨耗,影響患者的容貌、發(fā)音功能、咀嚼功能,使頜間距離變低,嚴(yán)重者可引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病[1]。修復(fù)牙列重度磨耗予以咬合重建過(guò)程中，通常以牙合墊式局部義齒、咬合板等作為過(guò)渡性修復(fù)方法以評(píng)估垂直距離的增加和改變后的頜位是否合適[2,4]，并用以適應(yīng)升高了的咬合垂直距離，進(jìn)而以永久性修復(fù)體完成咬合重建。隨著樹(shù)脂粘接技術(shù)的進(jìn)步，粘接劑對(duì)于牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度明顯提高，同時(shí)復(fù)合樹(shù)脂抗壓、耐磨等機(jī)械性能的改進(jìn)，為咬合重建的序列治療提供了新的選擇途徑，我們利用復(fù)合樹(shù)脂粘接修復(fù)牙列重度磨耗患者的咬合面作為過(guò)渡修復(fù)方法進(jìn)行咬合重建，收到了滿意療效，本文結(jié)合典型病例對(duì)該方法進(jìn)行匯報(bào)和探討。

1.材料和方法

1.1 臨床資料 2009年10月至2010年10月來(lái)我院就診的4例重度磨耗患者，均伴有垂直距離降低及牙列缺損，男性2例，女性2例；年齡59-72歲。1例患者存在顳頜關(guān)節(jié)彈響，所有患者全口曲面斷層及顳下頜關(guān)節(jié)薛氏位片檢查顳頜關(guān)節(jié)均無(wú)器質(zhì)性病變；結(jié)合患者全身情況及修復(fù)要求，采取固定修復(fù)、固定-可摘局部義齒修復(fù)等方式行咬合重建治療方案。

1.2 材料和設(shè)備 可樂(lè)麗菲露AP-X復(fù)合樹(shù)脂，可樂(lè)麗自酸蝕粘結(jié)劑SE-BOND(可樂(lè)麗醫(yī)療器材株式會(huì)社，日本)；光固化機(jī)(QHL75,Curing Lite,Dentsply,美國(guó))。

1.3 治療方法

1.3.1 修復(fù)前處理 行常規(guī)檢查對(duì)患者余留牙進(jìn)行評(píng)估，對(duì)有牙周疾患、齲病及牙髓疾患的牙齒行牙周、充填及牙髓治療，過(guò)度松動(dòng)牙等無(wú)保留價(jià)值牙予以拔除。

1.3.2 復(fù)合樹(shù)脂粘接咬合面升高咬合 垂直距離的恢復(fù)應(yīng)以息止頜位時(shí)的垂直距離減去息止頜間隙為參考,同時(shí)結(jié)合患牙的磨耗、面下部比例和表情以及患者的感覺(jué)適應(yīng)情況，以及參考關(guān)節(jié)薛氏位片或CT片進(jìn)行咬合重建[5]。據(jù)可樂(lè)麗自酸蝕粘接劑操作要求處理患牙咬合面，依次涂抹牙質(zhì)粘合用處理劑及自酸蝕粘合劑，粘結(jié)復(fù)合樹(shù)脂恢復(fù)患牙牙合齦向高度，可先升高雙側(cè)后牙區(qū)有咬合關(guān)系的各一對(duì)牙，如16、46及 26、36，升高時(shí)初步雕塑牙合面形態(tài)，并注意橫牙合曲線的恢復(fù)及上下頜牙牙合齦向高度的協(xié)調(diào)、雙側(cè)的對(duì)稱。然后以其為基準(zhǔn)陸續(xù)粘結(jié)復(fù)合樹(shù)脂升高后牙及前牙牙合齦向高度，其間應(yīng)注意縱牙合曲線的恢復(fù)，牙合平面的左右對(duì)稱性，以及前牙的覆牙合覆蓋關(guān)系。利用光敏復(fù)合樹(shù)脂良好的操作性能，可在光照固化前雕塑，也可在固化后在正中咬合、側(cè)向咬合、前伸咬合時(shí)進(jìn)一步調(diào)整咬合，并可以及時(shí)粘接復(fù)合樹(shù)脂修補(bǔ)。垂直距離的恢復(fù)可據(jù)牙列磨耗情況及患者的適應(yīng)能力一次完成或分2-3次完成，分次完成時(shí)可先以復(fù)合樹(shù)脂粘結(jié)咬合面初步升高咬合，在1-2個(gè)月后患者無(wú)不適感后繼續(xù)升高咬合。期間可據(jù)咬合及咀嚼功能進(jìn)行調(diào)磨，達(dá)到患者滿意及舒適。

1.3.3 永久性修復(fù)體的完成 一次或分次升高咬合在3-6個(gè)月后患者無(wú)不適主訴及不良體征即可開(kāi)始永久性修復(fù)。采用分區(qū)法進(jìn)行固定修復(fù)[3]：在本研究中采用順序?yàn)橛液笱?上)→右后牙(下)→左后牙(上)→左后牙(下)→上前牙→下前牙。先作一側(cè)上頜后牙的基牙預(yù)備,修復(fù)體完成后試戴，調(diào)磨后予以粘固；然后完成同側(cè)下頜牙固定修復(fù),繼而完成對(duì)側(cè)上頜及下頜牙固定修復(fù)，最后完成上前牙及下前牙固定修復(fù)；采用固定-可摘局部義齒咬合重建治療方案的病例在完成固定修復(fù)后行可摘局部義齒修復(fù)。

2.結(jié)果

4例患者中2例采用雙頜固定修復(fù)咬合重建，1例上頜單頜固定修復(fù)咬合重建，1例固定-可摘局部義齒修復(fù)咬合重建?；颊呔鶎?duì)粘接復(fù)合樹(shù)脂預(yù)增高咬合感覺(jué)舒適，適應(yīng)性好。復(fù)合樹(shù)脂粘接可靠，只出現(xiàn)1例患者在2個(gè)后牙牙位咬合面邊緣樹(shù)脂局部脫落，考慮與復(fù)合樹(shù)脂粘接過(guò)程中操作不當(dāng)有關(guān)，重新粘結(jié)復(fù)合樹(shù)脂后未再發(fā)生脫落。所有患者咬合面粘結(jié)復(fù)合樹(shù)脂在3-6個(gè)月過(guò)渡性修復(fù)過(guò)程中未出現(xiàn)明顯磨耗。永久性修復(fù)體完成后隨訪半年-1年，患者面部外形改善，咀嚼功能恢復(fù)良好，患者對(duì)義齒的美觀及舒適性均較為滿意。修復(fù)治療前存在顳頜關(guān)節(jié)彈響的患者在以復(fù)合樹(shù)脂升高咬合、及完成永久性修復(fù)體的過(guò)程中癥狀逐漸減輕并最后消失。

3.典型病例

患者，女性，63歲，因上下頜牙列進(jìn)行性磨耗影響咀嚼進(jìn)食及美觀就診。檢查見(jiàn)面下1/3變短，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)彈響及疼痛，張閉口正常?？趦?nèi)檢查：全口牙齒磨耗嚴(yán)重，尤以前牙為甚；前牙區(qū)深覆牙合，牙齦充血水腫；11唇側(cè)傾斜，牙周袋5mm,牙齒松動(dòng)Ⅰ度，X線片示牙槽骨水平吸收至根中1/3，11及21間隙寬約6mm；43及35為殘冠；44為殘根，位于齦下，X線片示牙槽骨水平吸收至根下1/3；下，16及26缺失，16以金屬鑄造固定橋修復(fù)(圖1-2)。據(jù)患者病情及治療要求，擬以粘接復(fù)合樹(shù)脂預(yù)增高咬合行咬合重建。先行牙周及牙髓治療，拔除44殘根，在治療同期予以初步粘接樹(shù)脂升高咬合，左右側(cè)上下頜后牙均予升高，共升高咬合約2 mm。升高咬合后患者復(fù)診予以調(diào)牙合，1.5月后繼續(xù)升高咬合約2mm,并予以調(diào)牙合。升高咬合期間，在完善牙周及牙髓治療基礎(chǔ)上，11截去唇側(cè)傾斜牙冠部分，以樁核恢復(fù)唇腭側(cè)位置，使與21對(duì)稱，以復(fù)合樹(shù)脂塑形，恢復(fù)上下前牙外形，結(jié)合調(diào)牙合消除前伸及側(cè)方咬合干擾，并可調(diào)整上下前牙切緣高度與上下唇的位置關(guān)系，恢復(fù)正常的笑線，以及上下頜牙列的縱牙合曲線及橫牙合曲線(圖3-8)。再次升高咬合2月后患者無(wú)不適感覺(jué)，檢查未見(jiàn)不良體征，開(kāi)始進(jìn)行永久性修復(fù)，16金屬鑄造固定橋拆除予以金屬烤瓷橋修復(fù)，分區(qū)逐步以金屬烤瓷冠及金屬烤瓷橋進(jìn)行咬合重建(圖9-14)。義齒修復(fù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年復(fù)查，患者無(wú)不適，自覺(jué)咀嚼效率顯著提高，對(duì)功能及外形的恢復(fù)表示滿意。

4.討論

咬合重建過(guò)程中，垂直距離的恢復(fù)使用過(guò)渡修復(fù)手段除了常用的咬合板、牙合墊式可摘局部義齒，還有過(guò)渡性樹(shù)脂覆蓋以及臨時(shí)冠橋等[6]，以往學(xué)者認(rèn)為過(guò)渡性樹(shù)脂覆蓋升高垂直距離時(shí)，樹(shù)脂覆蓋物易脫落，增加復(fù)診次數(shù)而使該方法的應(yīng)用受到限制；隨著樹(shù)脂粘結(jié)技術(shù)的不斷提高和復(fù)合樹(shù)脂性能的改進(jìn)，為重度磨耗患者以復(fù)合樹(shù)脂粘接咬合面過(guò)渡性地恢復(fù)垂直距離，進(jìn)而完成咬合重建提供了有效手段。樹(shù)脂粘接技術(shù)從初期的牙釉質(zhì)粘接到現(xiàn)在的牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的同時(shí)粘接，牙本質(zhì)粘接技術(shù)也改進(jìn)為到2000年后出現(xiàn)的第6、7代一步法粘結(jié)劑，操作步驟不斷簡(jiǎn)化，大大減少了臨床操作時(shí)間[7]。體外評(píng)價(jià)粘接劑強(qiáng)度的指標(biāo)有很多，比如剪切強(qiáng)度、拉伸強(qiáng)度、微剪切強(qiáng)度、微拉伸強(qiáng)度，國(guó)內(nèi)外的研究表明可樂(lè)麗自酸蝕粘結(jié)劑SE-BOND具有較高粘接強(qiáng)度，且粘接強(qiáng)度較穩(wěn)定，臨床效果肯定[8-11]，其微剪切強(qiáng)度及微拉伸強(qiáng)度可達(dá)到40 MPa，剪切強(qiáng)度及拉伸強(qiáng)度可達(dá)到20 MPa[9]；在臨床應(yīng)用中其出色的粘結(jié)強(qiáng)度得到了很好的體現(xiàn)，一項(xiàng)歷時(shí)2年的研究表明，根面齲及楔狀缺損以可樂(lè)麗SEBOND作為粘結(jié)劑充填修復(fù)較其它粘結(jié)劑和修復(fù)方法具有更高的成功率[12]。近年來(lái)應(yīng)用于后牙牙合面修復(fù)的復(fù)合樹(shù)脂性能顯著改進(jìn)，其抗磨、耐壓等綜合性能不斷得到提高，修復(fù)后的失敗率也不斷下降,國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用證明其遠(yuǎn)期隨訪數(shù)年后均有滿意表現(xiàn)[13,14]，其中可樂(lè)麗菲露AP-X復(fù)合樹(shù)脂臨床應(yīng)用表明具有較好的抗撓曲性能，可用于直接粘接修復(fù)包含功能尖或面積較大的后牙復(fù)雜牙體缺損[11]。故在本研究中采用可樂(lè)麗自酸蝕粘接劑SE-BOND及可樂(lè)麗菲露AP-X復(fù)合樹(shù)脂用于咬合重建中的咬合加高，可樂(lè)麗菲露AP-X復(fù)合樹(shù)脂是前后牙通用型樹(shù)脂，在增高咬合的過(guò)渡期內(nèi)其抗壓性能得到了檢驗(yàn)，僅1例患者的2個(gè)后牙牙位咬合面邊緣樹(shù)脂局部脫落，考慮為粘結(jié)過(guò)程中操作不當(dāng)有關(guān)，重新粘結(jié)復(fù)合樹(shù)脂后未再發(fā)生脫落。同時(shí)在3-6個(gè)月過(guò)渡性修復(fù)過(guò)程中復(fù)合樹(shù)脂未出現(xiàn)明顯磨耗。

臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明隨咬合關(guān)系的調(diào)整，牙周膜、咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及周?chē)窠?jīng)末梢的感覺(jué)都可適應(yīng)性改建及可塑性變化[6,15-18]，這是通過(guò)增高咬合進(jìn)行咬合重建的生理基礎(chǔ)，增高咬合過(guò)渡期也易發(fā)生患者牙齒、咀嚼肌及TMJ不適及疼痛，故提高患者的適應(yīng)性、縮短過(guò)渡期，保證新建頜位的穩(wěn)定性是咬合重建成功的重要前提。本研究中通過(guò)分次或一次粘接樹(shù)脂預(yù)增高咬合，相比較咬合板、牙合墊式可摘局部義齒無(wú)明顯異物感，患者均較快適應(yīng)及接受；同時(shí)該方法符合生理狀態(tài)，相比較臨時(shí)冠橋便于口腔衛(wèi)生的維護(hù)。

牙列重度磨耗患者常喪失正常牙合曲線，以粘結(jié)樹(shù)脂預(yù)增高咬合同時(shí)可便捷地利用復(fù)合樹(shù)脂的特性，在口內(nèi)雕塑及調(diào)磨恢復(fù)上下頜牙列的縱牙合曲線及橫牙合曲線，并可為將來(lái)固定修復(fù)中頜平面的位置、頜位的確定奠定了基礎(chǔ)。本研究中咬合的增高為重度磨耗的前牙提供了足夠的間隙以復(fù)合樹(shù)脂恢復(fù)正常的外形及咬合關(guān)系，同樣可在口內(nèi)調(diào)整上下前牙切緣高度與上下唇的位置關(guān)系，恢復(fù)正常的笑線，為將來(lái)的永久性修復(fù)提供了參考和依據(jù)。臨床醫(yī)生擁有熟練的直接修復(fù)的操作技能可在椅旁快捷高效的完成上述復(fù)合樹(shù)脂粘接修復(fù)，也可設(shè)想將來(lái)在確定好增高的咬合垂直距離后，在口外石膏模型上先制作樹(shù)脂高嵌體然后予以粘結(jié)修復(fù)，這樣對(duì)于樹(shù)脂修復(fù)的前牙美觀效果會(huì)更好，也可縮短椅旁操作時(shí)間。

咬合重建永久性修復(fù)體的完成可采用分區(qū)法制作或全牙列整體制作2種方法完成[6]，本研究采用分區(qū)法，一方面在于牙列重度磨耗患者多為老年人，分區(qū)法易為患者身體所耐受及配合，另一方面相比全牙列整體制作操作簡(jiǎn)便，全牙列整體制作法對(duì)于記錄咬合、轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系有較高要求，且在該過(guò)程中易產(chǎn)生誤差，而分區(qū)法以永久性修復(fù)體重建的咬合關(guān)系更為準(zhǔn)確，也便于推廣應(yīng)用。

以粘結(jié)樹(shù)脂預(yù)增高咬合，然后行咬合重建修復(fù)，經(jīng)臨床應(yīng)用表明樹(shù)脂粘結(jié)可靠，其抗力及耐磨性能完全可滿足在過(guò)渡修復(fù)期的要求。重度磨耗牙齒經(jīng)粘結(jié)樹(shù)脂修復(fù)后符合生理狀態(tài)，易于患者接受及配合，升高咬合的同時(shí)可重塑咬合關(guān)系，樹(shù)脂便于調(diào)磨修改，同時(shí)可縮短過(guò)渡期；采用分區(qū)法完成永久性修復(fù)體，重建的咬合關(guān)系較為為準(zhǔn)確，也易于推廣應(yīng)用。本文中患者例數(shù)有限(4例)，臨床觀察時(shí)間尚短，但作為咬合重建修復(fù)的新途徑值得進(jìn)一步研究。

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