項余華,羅 蘋,曹志得,葉月利

隨著社會老齡化及冠心病發(fā)病率的上升，接受手術(shù)治療患者中合并有冠心病的老年患者越來越多，由于麻醉、手術(shù)、術(shù)中補液等因素，往往會影響患者循環(huán)功能穩(wěn)定，加重心臟負荷。2007年5月—2010年5月，我院采用麻醉誘導前靜脈輸注參附注射液，對心血管系統(tǒng)的保護作用效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年冠心病行上腹部手術(shù)患者60例，男41例，女19例；年齡61～82歲，平均（67.93±6.37）歲。體重46.5～74.5 kg，平均（57.96±8.72）kg。ASA分級II～III級。ECG均有缺血性ST-T改變，符合缺血性心臟病的命名及診斷標準。排除標準：⑴合并除循環(huán)系統(tǒng)以外的其他系統(tǒng)性疾病者；⑵術(shù)前服用洋地黃及奎尼丁等可影響ST-T段偏移的藥品者；⑶有影響血流動力學的心律失常者；⑷困難氣管插管者。隨機分為參附組（S組）和對照組（C組）各30例，兩組一般情況，見表1，其差異無顯著性P＞0.05，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

n組別S組C組30例30例年齡(歲)68.62±6.44 67.24±6.31性別(男/女)22/8 19/11體重(kg)58.56±8.39 57.37±9.04手術(shù)時間(h)3.02±0.45 3.12±0.39

1.2 治療方法 S組于麻醉誘導前30 min將參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn))1.0 mL/kg加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈輸注，C組輸入等量0.9%氯化鈉注射液。均術(shù)前30 min肌注地西泮5 mg。監(jiān)測ECG、SpO2、收縮壓（SDP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）。麻醉誘導以靜注丙泊酚1.5 mL/kg、芬太尼3μg/kg及維庫溴銨0.15 mg/kg，快速透導插管；麻醉維持以吸入異氟烷(濃度1%～2%)、泵注丙泊酚(速度15～30 mL/h),并間斷靜注芬太尼和維庫溴銨。術(shù)中MAP低于術(shù)前30%時靜脈給麻黃堿5 mg，HR低于50/min時靜脈給阿托品0.5 mg。

1.3 監(jiān)測方法 多功能監(jiān)護儀監(jiān)測并記錄給藥前、給藥后30 min、給藥后60 min及清醒后4個時段SDP、DBP、MAP、HR、SpO2及Ⅱ、V1、aVR 導聯(lián)ST-T段變化。

1.4 ST-T段變化判斷標準 顯效:ST段恢復到基線段水平;有效:ST段有改善但未恢復到基線水平;無效:ST段無變化;加重:ST段在原有基礎(chǔ)上降低或其他導聯(lián)出現(xiàn)新的心肌缺血。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間分析采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

麻醉前ECG的ST-T段、HR、MAP、RPP 兩組比較無顯著性差異(P＞0.05)。S組靜滴參附注射液30 min后ECG的ST-T段開始改善，60 min后ST-T段趨于穩(wěn)定。用藥后兩組ECG的ST-T段變化有非常顯著性差異(P＜0.05)，見表2。術(shù)中S組HR、RPP均有下降,C組HR則增快,RPP維持在較高水平，用藥后S組與C組HR比較差異有顯著性（P＜0.05）。RPP S組用藥前與用藥后RPP差異有顯著性（P＜0.01）,與C組比較差異具有顯著性（P＜0.05）,兩組MAP均無顯著性差異(P＞0.05),兩組MAP及HR變化，見表3。

表2 兩組患者麻醉過程中ST-T段變化比較

表3 兩組患者麻醉各時點血壓、心率及RPP變化（n=30,±s）

表3 兩組患者麻醉各時點血壓、心率及RPP變化（n=30,±s）

注：與S組比較，*P＜0.05，**P＜0.01;與麻醉前同組比較，△P＜0.01

麻醉前S組C組給藥后30 min S組C組給藥后60 min S組C組術(shù)畢S組C組MAP(mmHg)HR(次/min)RPP 100.9±25.5100.5±24.7101.3±16.9 81.5±11.583.4±12.6 101.8±15.1 89.7±16.1*14 218.6±1 386.414 568.3±1 601.2 80.3±15.6 10 784.6±1 573.7△99.8±23.8103.5±21.2 78.6±13.5 10 008.4±1 410.8△102.1±22.6 91.2±21.1*84.4±15.1 10 145.3±1 399.7△100.8±19.8 91.8±14.9*14 523.2±1 354.8**14 023.9±1 658.7**14 227.6±1 598.9**

3 討論

老年冠心病患者行上腹部手術(shù)時，由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等因素，造成機體應激反應，導致血流動力學變化。由于循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定，尤其是老年冠心病者，會使心肌缺血發(fā)生率明顯增加，引起心肌梗死或心律失常等嚴重并發(fā)癥。因此，在老年冠心病患者行上腹部手術(shù)時，按照冠狀動脈病變病人在圍麻醉手術(shù)期處理原則[1]，重點是要保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，積極處理與防治心肌缺血，適當穩(wěn)定與減慢心律，降低心肌氧耗，維持一定的冠狀動脈灌注壓。

本研究選擇在麻醉誘導前30 min將參附注射液1.0 mL/kg加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈輸注，結(jié)果整個手術(shù)過程中MAP、HR明顯比C組穩(wěn)定，S組HR穩(wěn)定或稍減慢，心肌氧耗指數(shù)在各時間點明顯低于麻醉前和C組，心電圖ST-T段S組有明顯改善，而C組ST-T段無明顯改善且出現(xiàn)4例加重。提示參附注射液可明顯減輕老年冠心病患者圍手術(shù)期血流動力學的波動程度，較好地維持在此期間的心肌氧供和氧耗的平衡。

參附注射液的主要成分為紅參和附子，其含有多種活性物質(zhì)如人參皂苷、烏頭類生物堿等，具有益氣活血、回陽救逆、固脫的功能?，F(xiàn)代藥理學研究[2]表明，參附注射液中人參皂甙具有抑制Na＋-K＋-ATP酶，促進Ca＋內(nèi)流，從而增加心肌收縮作用，增加冠脈血流量，改善心肌氧供氧耗平衡；同時改善微循環(huán)，擴張血管，起到升壓、穩(wěn)壓作用；而烏頭堿是重要的強心成分，有著類似β受體興奮作用，且當人參存在時，大大減弱了烏頭堿的正性頻率作用而保留其正性肌力作用。大量動物實驗[3-4]證明，參附注射液對缺血心肌有明顯保護作用。在心肌缺血患者身上使用時，發(fā)現(xiàn)參附注射液可以增加其心肌收縮力，減低心臟后負荷，而對心率的影響較小[5]。圍手術(shù)期的應用也發(fā)現(xiàn)，參附注射液對術(shù)中和術(shù)后心肌缺血和心功能的調(diào)整方面有利[6]。

我們認為，老年冠心病人行上腹部手術(shù),在麻醉誘導前使用參附注射液，可穩(wěn)定圍術(shù)期循環(huán)功能，明顯改善患者心肌缺血程度，較好地維持在此期間的心肌氧供和氧耗的平衡，是防治圍手術(shù)期冠心病發(fā)作和心肌缺血加重較安全有效的措施，不失為一種良好的、有效的改善并穩(wěn)定循系統(tǒng)功能的方法。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學 [M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1487.

[2]李勤.參附注射液的藥理作用及臨床應用 [J].醫(yī)學綜述，2008，14(8):1247.

[3]吳永濤,羅毅,顧云,等.參附注射液對大鼠心肌缺血再灌注損傷的保護作用[J].中國比較醫(yī)學雜志,2007,17(1):26.

[4]楊芳炬,王正榮,林代平.參附注射液對心肌缺血犬血流動力學和對動物血壓的影響[J].中國中醫(yī)藥雜志,2003,28(3):259.

[5]朱國軍,參附注射液對急性心肌梗死病人心肌保護作用的臨床研究[J].中國醫(yī)學理論與實踐,2006,18(3):827.

[6]董擊夫，李玉娟，魏湘華.參附注射液對圍手術(shù)期心肌缺血的影響[J].四川腫瘤防治，2002，15(4):212.