鐘 崗，楊 強(qiáng)，楊士民，張 楠

結(jié)腸脾曲以下腫瘤合并腸梗阻屬典型的閉袢性腸梗阻，為避免術(shù)后吻合口瘺，傳統(tǒng)的治療方法是先行閉袢結(jié)腸減壓、沖洗、橫結(jié)腸雙腔造口，術(shù)后1～2個(gè)月再行結(jié)腸吻合術(shù)。我們于2007年9月—2010年6月，對(duì)15例患者應(yīng)用經(jīng)肛門置入的腸梗阻導(dǎo)管行近段結(jié)腸腸管減壓、灌洗等治療，并按照常規(guī)方法行術(shù)前準(zhǔn)備、一期行結(jié)腸切除吻合術(shù)，效果滿意。

1 一般資料

本組共30例，腹平片及CT證實(shí)為結(jié)腸脾曲以下腫瘤合并急性腸梗阻。根據(jù)是否應(yīng)用經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管減壓分為兩組。治療組15例，男9例，女6例；平均年齡56.2(22～76)歲。對(duì)照組15例，男8例，女7例，平均58.5(41～73)歲。兩組一般資料比較差異無顯著性。病變部位見表1。

表1 兩組患者病變部位比較（n）

2 方法

2.1 治療方法 治療組急癥在結(jié)腸鏡及X光透視下行經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管置入，每日經(jīng)導(dǎo)管行結(jié)腸灌洗兩次[1]。口服短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（百普力）及抗炎補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。腸梗阻緩解后常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備后行腫瘤Ⅰ期切除吻合術(shù)。對(duì)照組急癥行術(shù)中切除闌尾，經(jīng)闌尾殘端順行全結(jié)腸灌洗，行Ⅰ期腫瘤切除吻合術(shù)[2]。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行兩組計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較。以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 結(jié)果

治療組1例經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管放置失敗，1例放置過程出現(xiàn)結(jié)腸穿孔而急癥行橫結(jié)腸造口術(shù)，2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛侵犯而行結(jié)腸造口術(shù)。對(duì)照組2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛侵犯而行結(jié)腸造瘺，1例患者拒絕手術(shù)自動(dòng)出院。兩組術(shù)后并發(fā)癥見表2，對(duì)照組有1例死亡，治療組無死亡。對(duì)照組吻合口瘺和腹腔感染發(fā)生率高于治療組。

表2 兩組患者一期手術(shù)后并發(fā)癥比較（n，%）

4 討論

由于回盲瓣的生理特點(diǎn)，結(jié)腸內(nèi)容物不能通過回盲瓣逆流至小腸而減壓，回盲部與梗阻部位之間形成一個(gè)閉袢，遂以閉袢性腸梗阻的形式出現(xiàn)，過度擴(kuò)張可導(dǎo)致結(jié)腸壁缺血、壞死，細(xì)菌毒素移位，腹腔間隔綜合征，彌漫性腹膜炎，中毒性休克，嚴(yán)重者可出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[3]。術(shù)中順行全結(jié)腸灌洗，改善了吻合腸管的條件。但由于延長了手術(shù)時(shí)間，增加了腹腔污染的機(jī)會(huì)，術(shù)后吻合口瘺、感染等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30℅，還未被大部分臨床醫(yī)生認(rèn)可。

經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管由日本Create公司生產(chǎn)，包括導(dǎo)絲、引導(dǎo)導(dǎo)管、擴(kuò)張?zhí)綏l、導(dǎo)管、“Y型”接頭[4]。該導(dǎo)管適用于左半結(jié)腸或低位結(jié)腸梗阻減壓，為一期手術(shù)做準(zhǔn)備，晚期腫瘤患者改善生活質(zhì)量等。

結(jié)腸脾曲以下腫瘤合并急性腸梗阻的患者，由于需要禁食水、胃腸減壓而通過TPN進(jìn)行營養(yǎng)支持，常使患者發(fā)生營養(yǎng)支持不足、低蛋白血癥、腸黏膜萎縮、細(xì)菌移位等并發(fā)癥，使術(shù)后吻合口瘺及腹腔感染的發(fā)生率升高[5]。治療組由于解除了腸梗阻，通過給予口服短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（百普力），只形成少量稀便，達(dá)到了為機(jī)體及腸黏膜提供營養(yǎng)目的，而不加重腸梗阻，使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管置入，解除了腸梗阻的急性狀態(tài)，為充分的術(shù)前準(zhǔn)備提供了時(shí)間，同時(shí)可以清潔腸道中的糞便、改善腸壁血運(yùn)、減輕腸壁水腫、腸內(nèi)營養(yǎng)支持，避免低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，使一期結(jié)腸腫瘤根治術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率明顯下降 (P＜0.05)。治療組術(shù)后腹腔感染率（9.1%）低于對(duì)照組（33.3%），差異性明顯（P＜0.05）。由于術(shù)前的充分準(zhǔn)備，術(shù)后治療組無死亡，而對(duì)照組由1例死亡。對(duì)于無法耐受結(jié)腸鏡檢查或置管失敗的病例，應(yīng)分期手術(shù)或者術(shù)中全結(jié)腸灌洗后一期吻合。總之，術(shù)前使用經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管，術(shù)前短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以使患者盡量避免急癥結(jié)腸造瘺手術(shù)，同時(shí)降低擇期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]羅維珍,劉祺,蘇冀.結(jié)腸鏡下腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)的護(hù)理配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009,24(3):277.

[2]閆保功.84例腸梗阻導(dǎo)管治療腸梗阻療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2009,7(6):93.

[3]吳咸中.腹部外科實(shí)踐 [M].第3版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2004:873-874.

[4]張姮,吳杰,黃曉東,等.腸梗阻導(dǎo)管在結(jié)腸癌性腸梗阻治療中的療效[J].臨床消化病雜志，2008,20(5):292.

[5]馬軍宏，周振理.復(fù)雜性腸梗阻49例分析[J].天津醫(yī)藥,2007,35(4):308.