林 竹，王 兵，王勇強，曹書華

重癥創(chuàng)傷性濕肺（severe traumatic wet lung，STWL）是指各種原因造成閉合性或開放性胸部創(chuàng)傷而引起的肺損傷，臨床表現(xiàn)為嚴重低氧血癥，在急救中適時提供機械通氣具有重要意義[1]。神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（neurally adjusted ventilatory assist，NAVA）是整個呼吸過程均由患者膈肌電（EAdi）觸發(fā)和NAVA支持水平(NAVA level）控制的通氣模式[2]。本研究旨在討論STWL患者應(yīng)用機械通氣支持時，NAVA模式與PSV模式在血流動力學(xué)安全性及人機同步性、氣道內(nèi)壓力等方面是否存在差異。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 我院自2010年6月—2011年6月共收治18例STWL患者，其中車禍外傷12例，墜落傷5例，爆炸傷1例，年齡28～54歲（男14例，女4例），均存在重癥創(chuàng)傷性濕肺并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），均行氣管插管、機械通氣，EAdi大于2 μV?；颊呷脒x標準[3]：⑴急性起?。虎蒲鹾现笖?shù)≤200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[不 管 呼 氣 末 正 壓（PEEP）水平]；⑶正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；⑷肺動脈嵌頓壓≤18 mmHg或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。

應(yīng)用Servo-i呼吸機(Maquet公司)先后給予每名患者行NAVA及PSV模式輔助通氣。

1.2 研究方法 給予患者氣管插管后，應(yīng)用Servo-i呼吸機(Maquet公司)輔助通氣，并在呼吸機EAdi模塊監(jiān)測下通過鼻腔置入膈肌電極導(dǎo)管至準確位置。每例患者先隨機任選NAVA或PSV模式進行機械通氣120 min，之后換用另一種通氣模式再進行通氣120 min。NAVA和PSV的壓力水平設(shè)置，均以達到相應(yīng)潮氣量6～8 mL/kg為標準，呼吸機壓力支持為8～13 cmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），NAVA水平設(shè)置為0.7～2.0 cmH2O/μV，同一患者的呼氣末正壓（PEEP）及吸氧濃度（FiO2）相同。在各模式通氣120 min后，分別記錄心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）等血流動力學(xué)指標，觸發(fā)延遲時間（Trigger delay）、吸呼氣轉(zhuǎn)換延遲時間(Off cycle delay）等人機同步性指標，吸氣峰壓（PIP）、氣道平均壓（Pmean）等呼吸力學(xué)指標，測定動脈血pH值、動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧飽和度（SaO2）等氣體交換能力指標。

1.3 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用配對t檢驗和獨立t檢驗，P＜0.05表示差異有顯著性意義。

2 實驗結(jié)果

18例患者在先后應(yīng)用NAVA和PSV的壓力支持模式下監(jiān)測各項指標見表1～表4。結(jié)果提示在血流動力學(xué)（表1）及氣體交換（表2）方面，兩種模式間無明顯差異（P＞0.05）；在人機同步性（表3）及呼吸力學(xué)（表4）方面，NAVA顯著優(yōu)于PSV模式（P＜0.05）。

表1 在PSV模式和NAVA模式下血流動力學(xué)指標（n=18）

表2 在PSV模式和NAVA模式下氣體交換能力指標（n=18）

表3 在PSV模式和NAVA模式下人機同步性指標（n=18）

表4 在PSV模式和NAVA模式下呼吸力學(xué)指標（n=18）

3 討論

創(chuàng)傷性濕肺可造成肺實質(zhì)血管和支氣管損傷甚至破裂，引起的肺組織充血、間質(zhì)水腫或出血的綜合性病變，嚴重時還可引起血胸、氣胸、血氣胸、肺不張，STWL時患者氧合指數(shù)下降，迅速進展為呼吸衰竭，機械通氣是保證患者呼吸支持、肺泡通氣、改善動脈氧合、生命支持的重要手段。傳統(tǒng)通氣模式PSV與NAVA相比較，存在觸發(fā)時間延遲、吸呼氣轉(zhuǎn)換時間延遲等人機不同步的情況，造成氣道內(nèi)壓力升高，易發(fā)生機械通氣相關(guān)性肺損傷；呼吸肌負擔加重，脫機困難，以上均可導(dǎo)致機械通氣時間和住院時間延長，嚴重影響病人的預(yù)后[4]。

在NAVA模式下，膈肌收縮時使得EAdi升高，觸發(fā)吸氣過程，膈肌放松時使得EAdi下降，啟動轉(zhuǎn)換為呼氣過程。在PSV模式下，呼吸機的送氣觸發(fā)需要一定的吸氣做功（產(chǎn)生一定流速），并且要克服肺彈性阻力、氣道阻力后，才能觸發(fā)呼吸機，導(dǎo)致觸發(fā)相應(yīng)延遲，同時可能存在患者用力吸氣仍無法有效觸發(fā)呼吸機的情況。比較之下，NAVA能夠保證呼吸機通氣啟動、轉(zhuǎn)換與患者的瞬間吸氣需求相一致；而PSV模式易引起呼氣肌疲勞和患者不適感，同時易出現(xiàn)無效觸發(fā)。本研究中，觀察比較了Trigger delay、Off cycle delay等人機同步性指標，結(jié)果提示在人機同步性方面NAVA較PSV模式具有顯著性優(yōu)勢（P＜0.05）。

NAVA與PSV模式不同之處在于其是一種通過監(jiān)測EAdi信號，感知患者的實際通氣需要，并提供合適通氣支持的模式。NAVA的工作流程可以描述為EAdi信號的感知、傳輸和反饋的過程。整個呼吸周期的啟動，是直接基于患者呼吸中樞的驅(qū)動，也就是患者本身實際的通氣需要。從理論上講，NAVA模式可以保證呼吸機對患者合理的通氣支持，最大限度的提高人機協(xié)調(diào)性[5]。本研究中，STWL患者以呼吸頻率快、呼吸困難為普遍臨床表現(xiàn)，呼吸肌肉負載重，監(jiān)測EAdi數(shù)值明顯偏高，此結(jié)果與Beck等[6]研究結(jié)果一致。在NAVA模式通氣時，監(jiān)測EAdi、PIP、Pmean等呼吸力學(xué)指標的變化可發(fā)現(xiàn)：伴隨支持水平的增加，EAdi反饋性降低，結(jié)果提示呼吸肌肉負載逐漸減輕；同時潮氣量、PIP和Pmean保持穩(wěn)定，增加不明顯，提示NAVA為按需通氣，可避免肺泡過度膨脹。在PSV模式通氣時則發(fā)現(xiàn)：伴隨支持水平的增加，EAdi反饋性降低，但其潮氣量、PIP和Pmean均明顯增加（P＜0.05），提示較NAVA模式，PSV易造成肺泡過度膨脹及氣壓傷的發(fā)生。

研究中觀察比較了STWL患者在兩種呼吸模式通氣下的HR、CVP等血流動力學(xué)指標，以及動脈血pH值、PaO2、PaCO2、SaO2等氣體交換能力指標。結(jié)果提示在血流動力學(xué)的安全性及改善患者氣體交換能力方面NAVA與PSV模式無顯著差異（P＞0.05）。

Brander等[7]研究中發(fā)現(xiàn)，NAVA模式的通氣觸發(fā)的前提是膈肌產(chǎn)生的EAdi，所以膈肌電極導(dǎo)管能否安放至正確的位置是至關(guān)重要，本研究過程中驗證了此結(jié)果，同時研究了嘔吐、體位改變等因素導(dǎo)致導(dǎo)管位置改變時對EAdi產(chǎn)生的影響。研究中發(fā)現(xiàn)患者的鎮(zhèn)靜程度與EAdi有負相關(guān)性，鎮(zhèn)靜過深會減弱患者呼吸中樞對膈肌的呼吸驅(qū)動，延長機械通氣時間。所以適宜的鎮(zhèn)靜程度對于縮短機械通氣時間及住院時間有幫助，此結(jié)果在國內(nèi)外少見報道，但這一點尚需積累更多的臨床經(jīng)驗。

綜上所述，對于STWL患者，應(yīng)用NAVA模式與PSV相比具有人機協(xié)調(diào)性高、呼吸力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢，同時在血流動力學(xué)、氧合功能及氣體交換能力上具有相似的安全性，在本研究中也得出了與之一致的結(jié)論。

[1]徐永樂,張偉睦,周付，等.適應(yīng)性支持通氣和壓力控制通氣在重癥創(chuàng)傷性濕肺通氣策略中的比較 [J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(12):029.

[2]朱麗敏,史珍英,季罡，等.神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后的應(yīng)用[J].中國當代兒科雜志,2009,11(6):433.

[3]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療(2006)[J].中國實用外科雜志,2007,27(1):1.

[4]Colombo D,Cammarota G,Bergamaschi V,et a1.Physiologic re?sponse to varying levels of pressure support and neurally adjust?ed ventilatory assist in patients with acute respiratory failure．In?tensive Care Med,2008,34(11):2010.

[5]Sinderby C,Navalesi P,Beck J,et a1.Neural control of mechanical ventilation in respiratory failure.Nat Med,1999,5(12):1433.

[6]Beck J,Brander L,Slutsky A,et aL Non-invasive neurrally adjust?ed ventilatory assist in rabbits with acute lung injury.Intensive Care Med,2008,34(2):316.

[7]Brander L,Leong-Poi H,Beck J,et a1.Titration and implementa?tion of neurally adjusted ventilatory assist in critically ill patients.Chest,2008,135(3):695.