姜琴 茅志娟 繆愛梅 高妙平 殷曉霞 丁敏 沈紅五

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通226001）

外周導(dǎo)入中心靜脈置管（PICC）是一種方便、安全、有效的置管方法，對新生兒操作中，其創(chuàng)傷小、保留時(shí)間長、并發(fā)癥少的優(yōu)勢得到很好的發(fā)揮。新生兒尤其是早產(chǎn)兒需要長期靜脈給藥、靜脈營養(yǎng)，PICC有效地減少了患兒反復(fù)穿刺造成的痛苦，同時(shí)給搶救重?；純洪_辟了一條綠色的生命通道。2007年5月～2010年3月，我科新生兒病房對3 4例新生兒經(jīng)下肢PICC進(jìn)行觀察護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 34例患兒中，男19例，女15例，其中早產(chǎn)兒26例；平均胎齡227d，置管時(shí)年齡（5±0.3）d，平均體重1539g。入院診斷：早產(chǎn)兒窒息6例，早產(chǎn)兒肺炎11例，早產(chǎn)兒9例，新生兒缺氧缺血性腦病1例，腸閉鎖1例，腸梗阻1例，食道閉鎖1例，壞死性小腸結(jié)腸炎2例，流產(chǎn)兒1例。

1.2 方法 選用美國BD公司生產(chǎn)的1.9FrPICC導(dǎo)管包。靜脈選擇，下肢中首選大隱靜脈，其次為小隱靜脈、腘靜脈，體表測量定位，使導(dǎo)管頭端位于臍上2c m與劍突之間，取無菌巾墊在患兒的穿刺部位下，以穿刺點(diǎn)為中心，碘伏消毒3次，鋪無菌洞巾，更換滅菌手套，生理鹽水徹底沖洗手套上的滑石粉，用無菌紗布擦干手套，修剪導(dǎo)管長度，淡肝素（1～5U／ml）預(yù)沖導(dǎo)管，修剪小紗布或明膠海綿，用于穿刺點(diǎn)上方壓迫止血，然后扎止血帶，穿刺所選靜脈。新生兒靜脈表淺、易破，進(jìn)針時(shí)貼近皮膚壓低角度直刺靜脈，見回血后平行再送0.2～0.5cm[1]，撤針心，送入導(dǎo)入鞘，松止血帶，穿刺者左手食指按壓導(dǎo)入鞘上端靜脈處，以防止出血，用鑷子將導(dǎo)管通過導(dǎo)入鞘送入靜脈，下肢穿刺無需改變患兒體位，直接送入所需長度。

2 結(jié)果（表1）

表1 PICC留置時(shí)間及并發(fā)癥的分布 （例）

（1）穿刺靜脈選擇：34例新生兒中，32例選擇大隱靜脈，1例小隱靜脈，1例腘靜脈。一次穿刺成功28例，成功率82.35%；（2）置管留置時(shí)間：PICC置管時(shí)間1～53d，平均16.41d；（3）置管后并發(fā)癥：發(fā)生導(dǎo)管堵塞6例，占17.64%，靜脈炎5例，占14.71%，液體外滲2例，占5.88%，導(dǎo)管相關(guān)性感染1例，占2.94%。

3 護(hù)理

3.1 置管前的護(hù)理 （1）檢查患兒的血常規(guī)、凝血象等指標(biāo)，條件符合者才可行PICC穿刺，以防止穿刺點(diǎn)出血；（2）與家長做好溝通，向家長介紹PICC置管給小兒帶來的好處及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，告知該小兒PICC置管的必要性，簽署置管知情同意書；（3）根據(jù)病情給予地西泮或苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜，讓小兒處于安靜狀態(tài)。

3.2 置管時(shí)的護(hù)理 （1）PICC操作由兩人協(xié)作完成，操作時(shí)要求嚴(yán)格無菌技術(shù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，動(dòng)作嫻熟敏捷，盡可能地縮短操作時(shí)間，控制發(fā)生醫(yī)源性感染的潛在因素；（2）穿刺點(diǎn)宜選在關(guān)節(jié)下方1～2cm，避開活動(dòng)部位，避免直刺血管，導(dǎo)管固定時(shí)，我們把穿刺點(diǎn)上方壓迫止血的小紗布換成吸收性明膠海綿，并延長壓迫時(shí)間，再覆蓋3M無菌敷料，外用彈力繃帶包扎固定，達(dá)到了較好的止血效果。

3.3 置管后的護(hù)理 （1）導(dǎo)管頭端位置確定：置管后用X線檢查PICC管的位置，一次性到位30例，占88%；3例送管過長，拔出1.5～2cm后到達(dá)理想位置；1例早產(chǎn)兒因送管困難，有6cm未能送入沒有到達(dá)下腔靜脈。術(shù)后記錄導(dǎo)管號(hào)、置管部位、置入深度、外露長度、操作耗時(shí)及小兒腿圍。每班檢查留置導(dǎo)管的部位及狀況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理；（2）導(dǎo)管維護(hù)：術(shù)后24h內(nèi)更換敷貼一次，以后更換，2次／周，肝素帽更換，1次／周。在更換敷貼時(shí)，患兒肢體活動(dòng)，操作者一人無法固定好導(dǎo)管。我們采用兩人配合，一人固定好患兒置管肢體，另一人從導(dǎo)管下方向上輕撕敷貼，撕至一半時(shí)進(jìn)行消毒，先把圓盤固定好，再撕余下的一半，消毒后作“S”型固定，然后由穿刺點(diǎn)向四周按壓，使貼膜下不留空隙，避免了導(dǎo)管移位及導(dǎo)管周圍組織損傷，從而避免了血液從導(dǎo)管周圍滲出。

3.4 置管并發(fā)癥的護(hù)理

3.4.1 靜脈炎 血管內(nèi)留置導(dǎo)管期間易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎。本組有5例發(fā)生靜脈炎，4例在置管第2～4天出現(xiàn)穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向呈條索狀改變，局部皮膚紅腫，1例是在使用葡萄糖酸鈣速度較快后出現(xiàn)沿靜脈走向紅腫。發(fā)生的原因可能是：（1）下肢靜脈內(nèi)的靜脈瓣多，穿刺時(shí)導(dǎo)管與血管機(jī)械性摩擦而致；（2）患兒血管小，導(dǎo)管型號(hào)與血管內(nèi)徑大小不適合；（3）患兒穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過度；（4）葡萄糖酸鈣快速使用時(shí)，使得患兒血管內(nèi)膜受到損傷。我們采取以下的處理方法：（1）抬高患側(cè)肢體并制動(dòng)；（2）局部用50%硫酸鎂濕熱敷，2次／d；（3）停止PICC輸液。5例經(jīng)過以上處理，2～3d后癥狀基本消失，繼續(xù)使用PICC輸液，直至拔管。

3.4.2 導(dǎo)管堵塞 本組有6例出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞，其中3例輸注脂肪乳劑堵管。分析原因：（1）長時(shí)間輸入脂肪乳劑，速度慢，藥物粘稠性大，容易粘附于導(dǎo)管壁，沒有定時(shí)沖管；（2）經(jīng)下肢導(dǎo)入PICC管長度長，加之靜脈內(nèi)的靜脈瓣多，在血液中長期漂浮，容易形成血液渦流，產(chǎn)生血液返流，在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓；（3）新生兒導(dǎo)管置入后除可使血流速度減慢外，還可使血管內(nèi)徑增大而減慢血流速度[2]，容易誘發(fā)局部血栓形成；（4）封管、沖管方法不正確。肝素帽松動(dòng)、輸液管連接不緊密，管腔內(nèi)沒有保持正壓，導(dǎo)致堵管。護(hù)理措施，在輸入脂肪乳劑等高濃度藥物時(shí)，我們每6h用2～3ml的生理鹽水沖管1次。在患兒停止輸液或外出檢查時(shí)，我們用淡肝素液（1～5U／ml）脈沖式正壓封管，將針頭插入肝素帽內(nèi)，邊推注邊退針，使封管液充滿整個(gè)導(dǎo)管腔，在針頭退出過程中，導(dǎo)管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)。對使用輸液泵持續(xù)輸液者，我們每一班次都要認(rèn)真檢查各連接處是否緊密，肝素帽有無松動(dòng)，可有效地避免導(dǎo)管堵塞。

3.4.3 液體外滲 本組2例出現(xiàn)推注藥液時(shí)藥液自穿刺點(diǎn)滲出，發(fā)生滲液的原因與患兒長期輸注脂肪乳劑，沒有實(shí)施正確的封管技術(shù)，使纖維蛋白鞘形成有關(guān)。為此，我們對PICC留置患兒認(rèn)真進(jìn)行交接班，密切觀察穿刺側(cè)肢體的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)液體外滲；另外，我們增加沖管的頻率，強(qiáng)化沖封管技術(shù)。

3.4.4 導(dǎo)管相關(guān)性感染 34例患兒導(dǎo)管拔出時(shí)，我們都取導(dǎo)管末端培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果有1例陽性，為雜菌生長。考慮到該患兒PICC管已留置12d，體溫正常，血象也正常，是治愈出院拔管，分析原因很有可能是操作者在操作時(shí)污染導(dǎo)管。

[1]朱愛武，王勉，嚴(yán)小莉，等.極低出生體重兒PICC應(yīng)用的護(hù)理及對照觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（5）：395－397.

[2]崔其亮，謝亦農(nóng)，梁偉翔，等.彩色多普勒檢測新生兒外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管對血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國實(shí)用兒科雜志，2004，19（10）：599－601.