林琳

我院從2000年起采用靜脈自控鎮(zhèn)痛法對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物的輸注，該方法可實(shí)現(xiàn)小流量的持續(xù)輸注，可使患者血液中藥物濃度始終保持在最低有效范圍之內(nèi)，卻有很好的鎮(zhèn)痛效果。目前臨床試驗(yàn)顯示，采用靜脈內(nèi)自控方法輸注對藥物的選擇與搭配具有嚴(yán)格的要求，操作不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)毒副作用，該研究的主要目的是觀察舒芬太尼與丁丙諾啡對患者口腔手術(shù)后的鎮(zhèn)痛療效以及副作用等，從而對今后選擇口腔外科術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇80例ASA I或II級口腔外科術(shù)患者，46例男性，34例女性，年齡分布:16～62歲，平均41歲。所有患者手術(shù)前都沒有神經(jīng)與精神病發(fā)病史，沒有長期鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物服用史。80例患者隨機(jī)平均分為兩組，即舒芬太尼組與丁丙諾啡組。

1.2 麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 兩組患者均于手術(shù)前半個(gè)小時(shí)給予肌內(nèi)注射阿托品、苯巴比妥鈉以及鹽酸哌替啶;給予靜脈滴注咪達(dá)唑侖、芬太尼、丙泊酚以及維庫溴銨誘導(dǎo)插管。藥物用量根據(jù)各藥物的指導(dǎo)用量。靜脈內(nèi)自控鎮(zhèn)痛藥物配制:舒芬太尼組采用100 ml生理鹽水溶解60 μg舒芬太尼;丁丙諾啡組采用100 ml生理鹽水溶解0.72 mg丁丙諾啡。手術(shù)結(jié)束后待患者清醒拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，于15 min后給患者連接靜脈內(nèi)自控鎮(zhèn)痛泵。在給予了5 ml負(fù)荷劑量后將靜脈內(nèi)自控鎮(zhèn)痛連接，背景劑量為2.1 ml/min，將0.45 ml設(shè)為一次自控按壓量，時(shí)間鎖定為14 min。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 在手術(shù)后4、8、16以及32 h進(jìn)行VAS評分與Ramsay評分，分?jǐn)?shù)值范圍分別為0～10分與0～6分，與此同時(shí)對ECG、RR、HR、SpO2以及NBP進(jìn)行不間斷監(jiān)測;記錄32 h內(nèi)靜脈內(nèi)自控鎮(zhèn)痛的有效按壓次數(shù)以及惡心、嘔吐以及呼吸抑制等副作用的發(fā)生率。

2 結(jié)果

舒芬太尼組與丁丙諾啡組的患者在性別、年齡、體重以及身高等指標(biāo)上沒有顯著性差異。兩組患者在手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS和Ramsay評分以及靜脈內(nèi)自控鎮(zhèn)痛的有效按壓次數(shù)方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察結(jié)果顯示兩組藥物均具有良好的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜療效。詳見表1。

所有患者在靜脈內(nèi)自控鎮(zhèn)痛期間，MAP、HR以及RR等指標(biāo)的波動(dòng)均在正常范圍內(nèi)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。丁丙諾啡組的副作用發(fā)生率顯著性高于舒芬太尼組(P＜0.01)。

表1 兩組靜脈內(nèi)自控鎮(zhèn)痛期間鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果

3 討論

做好術(shù)后鎮(zhèn)痛措施能夠大幅降低頜面外科手術(shù)過后患者的應(yīng)激反應(yīng)，可有效減少手術(shù)后傷口和口腔的分泌物，并進(jìn)一步降低由于嘔吐引起的對傷口形成的污染與傷害，對維持了術(shù)后呼吸與循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定有著重要意義。口腔頜面外科手術(shù)由于傷口腫脹，會(huì)對患者的語言、吞咽功能產(chǎn)生影響，再加上口腔內(nèi)分泌物的刺激，會(huì)使患者的疼痛明顯加劇，嚴(yán)重者還會(huì)引起慢性缺氧甚至危及生命[1，2]。因此，安全、有效且無副反應(yīng)的鎮(zhèn)痛方法或藥物是當(dāng)前臨床迫切尋找的。

舒芬太尼是具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果的阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛活性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于芬太尼，在氣管內(nèi)插管的全身麻醉中非常適用，同樣也適用于復(fù)合麻醉以及全身麻醉，另外，在手術(shù)前、中、后以及重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛中都有廣泛采用。舒芬太尼由于其結(jié)構(gòu)特性，在注入人體內(nèi)后不會(huì)在腦、脂肪與肌肉組織形成大量的非特異性結(jié)合，因而不會(huì)造成明顯的積聚，容易被清除，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的1000倍，非常適合用于手術(shù)后的鎮(zhèn)痛[3，4]。

丁丙諾啡為阿片受體激動(dòng)藥，它的鎮(zhèn)痛效果大約是嗎啡的80～120倍，丁丙諾啡的作用時(shí)間比較長，達(dá)到8 h，加之其不容易產(chǎn)生依賴性，具有長效鎮(zhèn)痛與低成癮性特性。隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越多采用靜脈內(nèi)自控鎮(zhèn)痛技術(shù)，丁丙諾啡也同時(shí)成為常用臨床鎮(zhèn)痛藥物之一，但其惡心、嘔吐等副作用發(fā)生率比較明顯，達(dá)到9.8%[5]。

本研究將口腔外科手術(shù)后丁丙諾啡與舒芬太尼等效劑量的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行比較分析，兩組在手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS和Ramsay評分以及靜脈內(nèi)自控鎮(zhèn)痛的有效按壓次數(shù)方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察結(jié)果顯示兩組藥物均具有良好的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜療效，但兩組在副作用發(fā)生率方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，丁丙諾啡的副作用發(fā)生率要遠(yuǎn)高于舒芬太尼。因此，在口腔頜面外科術(shù)后的鎮(zhèn)痛更傾向于選擇舒芬太尼。

[1]陳文玲.靜脈自控鎮(zhèn)痛法用于婦產(chǎn)科腹部手術(shù)患者鎮(zhèn)痛的療效觀察.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(26):66-67.

[2]倪家驤，樊碧發(fā)，薛富善.臨床疼痛治療技術(shù).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008:3-13.

[3]李軍，王云，李立環(huán).氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼用于心臟手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的研究.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，6(25):1051-1052.

[4]陳新忠，張建偉，王保國.舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛在顱腦手術(shù)患者的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，10(24):753-755.

[5]白麗琴，王繼堃，傅文，等.云南省丁丙諾啡片與安定、鹽酸異丙嗪等多種藥物混合濫用的潛力分析.中國藥物依性雜志，2009，18(30):215-219.