胡文江 鄭瑞蓮

肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，誤漏診率很高。因而對(duì)肺栓塞的及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)確診和正確治療，成為有效降低本病死亡率的關(guān)鍵。本文通過對(duì)12例經(jīng)臨床確診為肺栓塞的患者進(jìn)行影像學(xué)資料回顧，以期對(duì)肺栓塞的診斷有所幫助。

1 資料與方法

2007年4月至2009年4月共收集12例肺栓塞患者的影像表現(xiàn)。本組12例中，男8例，女4例，年齡37～82歲，平均59.5歲。其中7例行胸部螺旋CT掃描，將掃描原始圖像經(jīng)工作站進(jìn)行多平面、斜面、曲面及血管三維等不同角度斷面的重建后處理;5例行心臟超聲檢查，重點(diǎn)觀察并測(cè)量右房右室大小、肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈內(nèi)徑及有無血栓;5例行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，8例行胸部X線檢查。

2 結(jié)果

CT示肺動(dòng)脈管腔內(nèi)不同程度的充盈缺損4例，占57%;基底靠近胸膜、尖端指向肺門的三角形高密度影4例，占57%;心臟超聲檢查示右室增大、肺動(dòng)脈高壓3例，占60%;下肢深靜脈血栓4例，占80%?？v隔氣胸4例，占57%;條索狀、片狀影4例，占57%;液氣胸5例，占63%。

3 討論

肺栓塞的CT表現(xiàn):直接征象表現(xiàn)為肺動(dòng)脈管腔內(nèi)不同程度的充盈缺損(圖1)，管壁不均勻增厚，管腔突然狹窄和肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支未顯示[1]。據(jù)形態(tài)分為4種表現(xiàn):①完全性充盈缺損(雙軌征)，栓塞塊游離于管腔內(nèi)，造影劑位于血管壁與栓塞塊之間。②偏心性充盈缺損，血管腔中央或周邊繞以造影劑高密區(qū)。③附壁血栓，動(dòng)脈部分管壁呈低密度區(qū)。④完全性充盈缺損，整個(gè)動(dòng)脈斷面呈低密度區(qū)，周圍無造影劑。其中偏心性充盈缺損最常見，完全閉塞主要見于肺葉及肺段動(dòng)脈，而附壁血栓主要見于肺動(dòng)脈主干及雙下肺動(dòng)脈。間接征象表現(xiàn)為灌注不均及肺梗死征象，即外周肺野局灶性均勻的密度增多，多呈楔形改變。肺內(nèi)血流灌注不均勻，在肺窗上表現(xiàn)為肺灌注正常或過度灌注區(qū)與灌注下降區(qū)相間。多層螺旋CT同時(shí)提高時(shí)間和空間分辨率，提高血管內(nèi)對(duì)比劑濃度，增加圖像質(zhì)量，這些因素都可以提高診斷的準(zhǔn)確性。多層螺旋CT肺動(dòng)脈三維重建，通過隨意調(diào)整軸向角度更便于觀察肺動(dòng)脈及其分支的情況，使肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓顯示更為直觀，可直接觀察血栓和血管壁的關(guān)系，有助于肺栓塞的療效評(píng)價(jià)。

超聲心動(dòng)圖表現(xiàn):直接征象于主肺動(dòng)脈和左右肺動(dòng)脈主干內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子[2](圖2)。間接征象主要是指右心負(fù)荷過重與肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)，其特征為:①心腔內(nèi)徑變化，右心系統(tǒng)擴(kuò)大，左心系統(tǒng)減小。②右室壁運(yùn)動(dòng)障礙，室間隔左移。③由于栓子堵塞肺動(dòng)脈，造成肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓驟升，進(jìn)一步造成右室搏出量下降、右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈干增寬。彩色多普勒示肺動(dòng)脈內(nèi)血流色彩暗淡，三尖辨反流，肺動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)呈雙峰。右心增大及肺動(dòng)脈高壓間接征象是診斷肺栓塞的有力佐證[3，4]。

圖1 箭頭示肺動(dòng)脈主干內(nèi)血栓 圖2 心臟超聲示肺動(dòng)脈主干內(nèi)血栓 圖3 下肢靜脈內(nèi)血栓

肺栓塞外周血管超聲表現(xiàn):肺栓塞的栓子70%以上來源于下肢深靜脈，多見于股靜脈及腘靜脈。因此下肢深靜脈檢查對(duì)診斷和預(yù)防肺栓塞尤為重要。深靜脈血栓的超聲特點(diǎn)，靜脈管腔內(nèi)徑較健側(cè)顯著增寬，管腔內(nèi)存在實(shí)性低-中強(qiáng)的實(shí)性回聲(圖3)，探頭加壓不能壓癟靜脈管腔，彩色多普勒顯示血流呈斷流或充盈缺損。

肺栓塞胸部X線平片表現(xiàn):多在發(fā)病后12～36 h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線平片表現(xiàn)，可以為肺實(shí)變或肺不張，胸膜滲出，也可以出現(xiàn)區(qū)域性肺血管減少，部分呈一側(cè)肺透亮度略增強(qiáng)，中心肺動(dòng)脈突出，右下肺動(dòng)脈干增寬，外周肺紋理忽然變纖細(xì)呈殘根樣改變。

目前臨床上常用的檢查方法有心電圖、血?dú)夥治龅?，心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)深S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波及T波倒置，血PO2下降等改變，支持診斷。而影像學(xué)檢查是肺動(dòng)脈栓塞的最主要確診手段。當(dāng)臨床懷疑肺栓塞時(shí)，需結(jié)合影像學(xué)檢查綜合分析，及時(shí)準(zhǔn)確做出診斷，減少漏診誤診的發(fā)生。

[1]陳廣，馬大慶，賀文，等.多層螺旋CT肺動(dòng)脈栓塞直接征象與溶栓效果的對(duì)照.中華放射學(xué)雜志，2004，38(10):1067-1071.

[2]唐紅.肺動(dòng)脈栓塞的超聲檢測(cè) 西部醫(yī)學(xué)，2008，1(20.1)，207.

[3]GHIKuryna M，Torbicki A，Pruszczyk P，et al.Disturbed rightphic ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiogra sign of acute pulmonary embolism.Am J Cardiol，2002，90(5):507-511.

[4]Ribeiro A，Juhlin__Dannfelt A，Brodin LA，et al.Pulmonary embolism:relation between the degree of right ventricle overload and the extent of perfusion defects.Am Heart J，1998，135(5pt1):868-874.