張家友

（廣州市番禺區(qū)靈山醫(yī)院，廣東 廣州 511473）

腎是泌尿系形成結(jié)石的主要部位，并且腎結(jié)石（calculus of kidney）可以通過各種方式造成其他任何部位結(jié)石的形成，如輸尿管結(jié)石。泌尿系統(tǒng)的結(jié)石直接可以損傷腎臟，對患者的身體健康造成巨大的威脅[1]，因此早期診斷和及時有效的治療非常重要。目前臨床上對本病的治療趨向于氣壓彈道碎石與鈥激光碎石，以上兩種碎石方法均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情做出合理的選擇。本文采用回顧性研究，2009年1月至2010年12月，我院分別采用氣壓彈道碎石與鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石，進(jìn)一步探討以上兩種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)及合理選擇的注意事項(xiàng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年12月在我院泌尿外科共收治154例輸尿管結(jié)石患者，其女性74例，男性80例；年齡24～67歲，平均年齡（37.3±5.8）歲；其中結(jié)石分布部位：輸尿管上、中、下段結(jié)石分別為25例、93例、36例；腎結(jié)石行ESWL（體外沖擊波碎石術(shù)）結(jié)石治療后有14例患者形成“石街”，長4～11 cm，橫徑為5～22mm ，縱徑為5～24mm。以上154例患者根據(jù)不同的治療分為兩組：鈥激光碎石（LL）組和氣壓彈道碎石術(shù)（PL）組，兩治療組的基本情況如年齡、性別、結(jié)石分布部位、結(jié)石大小等各項(xiàng)指標(biāo)差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)[2]

①X 線下顯示的單側(cè)上段輸尿管結(jié)石；②靜脈尿路造影檢查證實(shí)無輸尿管畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①KUB 顯示結(jié)石＞20 mm；②術(shù)中輸尿管鏡無法進(jìn)入輸尿管而改開放手術(shù)者；③患腎重度積水無功能者；④尿膿毒癥者；⑤孕婦；⑥合并心力衰竭、肝腎功能不全等其他嚴(yán)重的全身性疾病等。

1.3 手術(shù)方法[3]

兩組患者術(shù)前采用KUB定位，術(shù)中靜注抗生素，均采用截石位，同時給予硬膜外麻醉，將F8/9.8輸尿管鏡（德國Wolf生產(chǎn)）置入患者輸尿管。①LL組：使用激光機(jī)（美國科以人公司，100 W），在輸尿管鏡下發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，光導(dǎo)纖維自操作腔從邊緣壓住結(jié)石。通常工作設(shè)置為0.8～1.2 J/8～10Hz。將結(jié)石擊碎至2mm以下， 較大結(jié)石可用取石鉗取出，碎石后均留置雙J管約4周。②PL組：使用Karl Storz氣壓彈道碎石機(jī)。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，從輸尿管鏡操作腔內(nèi)置入0.8～1.2mm氣壓彈道碎石桿，末端通過手柄連接與空氣壓縮機(jī)。碎石時，碎石桿遠(yuǎn)端頂住結(jié)石，氣壓設(shè)置150～250 kPa，以單擊或連擊模式將結(jié)石擊碎。術(shù)后采用KUB復(fù)查，結(jié)石無殘留則認(rèn)為結(jié)石排凈，并拔出雙J管。

1.4 研究方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，兩樣本均數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用百分比（%）表示。

2 研究結(jié)果

從手術(shù)中記錄的數(shù)據(jù)可以將兩治療組進(jìn)行對比分析：①手術(shù)時間：PL組平均（35.2±6.1）min，LL組平均（28.5±3.8）min，經(jīng)進(jìn)行t檢驗(yàn)后，t=10.21，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即PL組的手術(shù)時間明顯短于LL組；②碎石成功率：PL組和LL組分別為99.2和98.4，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③結(jié)石排凈率：LL組和PL組分別為97.5和89.7，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=27.36，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即LL組的結(jié)石排凈率明顯優(yōu)于PL組。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況的分析（±s）

表1 兩組患者術(shù)中情況的分析（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 碎石成功率(%) 結(jié)石排凈率(%)PL組 75 35.2±6.1 98.7(74) 89.9(71)LL組 79 28.5±3.8 97.5(77) 97.3(73)t(χ2)值 t=10.21 χ2=1.87 χ2=27.36 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討 論

隨著腔鏡與體外沖擊波碎石術(shù)（ ESWL）技術(shù)的不斷發(fā)展，針對保守治療無效的輸尿管結(jié)石，患者避免了開放手術(shù)的治療。目前，我國上尿路結(jié)石患者通常首選ESWL治療，當(dāng)輸尿管結(jié)石長徑＞1.5cm、腎或者腎盂輸尿管連接處結(jié)石＞2.5cm時，經(jīng)ESWL治療后會產(chǎn)生大量碎石屑，后者進(jìn)入輸尿管可堆積形成 “石街” ，造成泌尿系統(tǒng)發(fā)生息肉、水腫、感染，最終嚴(yán)重影響腎功能。

從20世紀(jì)90年代氣壓彈道的發(fā)展開始，輸尿管結(jié)石的治療體現(xiàn)了明顯的優(yōu)越性。本技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)有：利用機(jī)械能達(dá)到碎石的效果，治療過程中不產(chǎn)熱，因此對輸尿管黏膜損傷較小，經(jīng)濟(jì)有效。但由于氣壓彈道碎石時不能進(jìn)行切割、電凝、止血等操作，給手術(shù)帶來很多不便，甚至導(dǎo)致患者改變手術(shù)方式；而且不容易粉碎排凈結(jié)石，如黑褐色結(jié)石等，延長手術(shù)時間，導(dǎo)致黏膜受損，提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。鈥激光碎石技術(shù)是以釔鋁石榴石（YAG）為激活媒質(zhì)，由激光晶體（Cr：Tm：Ho：YAG）制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光。此激光手術(shù)為無創(chuàng)或微創(chuàng)手術(shù)，病人的治療痛苦非常小。鈥激光屬于非膜性腎病碎石，其熱損傷范圍很小，可以忽略不計(jì)[4]。在輸尿管鏡的直視下，手術(shù)操作過程中不易發(fā)生臟器穿孔等誤傷；鈥激光碎石過程中不容易發(fā)生結(jié)石跑動等情況，回沖率非常低，因此提高了碎石效率；而且鈥激光光纖是可彎曲的，可以通過硬性或者軟性輸尿管鏡導(dǎo)入進(jìn)行碎石，因此可以對任何部位的輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石進(jìn)行有效碎石；鈥激光在治療過程中可以進(jìn)行切割、電凝、止血等操作，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，大量研究表明，該手術(shù)既沒有穿孔、出血的危險，還可同時治療泌尿系統(tǒng)合并的其他疾病，如腫瘤等。由本次研究表明，平均手術(shù)時間為（28.5±3.8）min，住院時間短，患者痊愈較快。綜上所述，鈥激光對任何部位、任何成分的尿路結(jié)石，是治療尿路結(jié)石高效、安全、低耗、省時且不良反應(yīng)極低的手術(shù)方式。

[1]孫星慧,林文洪,吳衛(wèi)真,等.輸尿管鏡下鈥激光與氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石效果的比較(附1035例報(bào)告)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(3)：216-217.

[2]袁潤強(qiáng),魏佳莉,李志堅(jiān),等.鈥激光、ESWL、氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2003,9(1)：57-58.

[3]孫穎浩,王林輝,廖國強(qiáng),等.氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的比較[J].中華泌尿外科雜志,2007,22( 3)： 145.

[4]龍江,柯坤彬,石家潤,等.鈥激光與氣壓彈道碎石治療上段輸尿管結(jié)石1085例比較研究[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(5)：77-80.